Mastocytóza: klinické prejavy, diagnostické metódy a taktika riadenia pacienta

Mastocytóza je skupina chorôb spôsobených akumuláciou a proliferáciou mastocytov v tkanivách. Popísaná je etiopatogenéza a klasifikácia mastocytózy, klinický obraz a prístupy k diagnostike a liečbe vrátane prevencie komplikácií..

Mastocitóza - je skupina chorôb spôsobených hromadením a množením tukových buniek v látkach. Popísaná je etiopatogenéza a klasifikácia mastocitózy, klinický obraz a prístupy k diagnostike a liečbe vrátane preventívneho udržiavania komplikácií..

Mastocytóza je skupina chorôb spôsobených akumuláciou a proliferáciou mastocytov v tkanivách [1]. Prvýkrát ho popísali E. Nettleship a W. Tay v roku 1869 ako chronickú urtikáriu, ktorá po sebe zanechala hnedé škvrny. V roku 1878 A. Sangster navrhol výraz „urticaria pigmentosa“ na označenie takýchto vyrážok. Charakter týchto lézií bol zistený v roku 1887 nemeckým dermatológom P. Unnom na základe histologických štúdií. V roku 1953 R. Degos predstavil termín „mastocytóza“.

Mastocytóza je pomerne zriedkavé ochorenie. V Ruskej federácii je 0,12–1 prípadov mastocytózy na 1 000 pacientov [2]. Detskí dermatológovia sa s týmito pacientmi stretávajú častejšie. Teda v medzinárodnom sprievodcovi dermatológiou „Andrews 'Diseases of the Skin. Klinická dermatológia “naznačujú pomer 1 prípad na 500 pediatrických pacientov [3]. Možno v Ruskej federácii existuje nedostatočná diagnóza mastocytózy. Obe pohlavia sú postihnuté rovnako často. Podiel mastocytózy u detí predstavuje podstatnú časť a u detí sa mastocytóza spravidla obmedzuje na kožné lézie a u dospelých sa systematická mastocytóza (SM) vyvíja častejšie. Znalosti o prejavoch SM a taktike riadenia takýchto pacientov pomáhajú predchádzať možným závažným komplikáciám, ktoré môžu sprevádzať nielen agresívny SM, ale aj benígnu kožnú nesystémovú mastocytózu. Medzi takéto komplikácie patrí anafylaxia, žihľavka a angioedém, gastrointestinálne poruchy atď..

Biológia mastocytov a etiopatogenéza mastocytózy

Etiológia ochorenia nie je známa. Žírne bunky prvýkrát opísal P. Ehrlich v roku 1878 a sú pomenované kvôli špeciálnemu zafarbeniu veľkých granúl. Vzhľad týchto granúl viedol k mylnému presvedčeniu vedca, že existujú, aby kŕmili okolité tkanivá (odtiaľ pochádza názov buniek „Mastzellen“, z nemeckého stožiara alebo „výkrmové“ zvieratá). V súčasnosti sa žírne bunky považujú za veľmi silné bunky imunitného systému, ktoré sa zúčastňujú všetkých zápalových procesov a predovšetkým mechanizmov sprostredkovaných IgE..

Žírne bunky sú rozšírené takmer vo všetkých orgánoch. Sú blízko krvných a lymfatických ciev, periférnych nervov a epiteliálnych povrchov, čo im umožňuje vykonávať rôzne regulačné, ochranné funkcie a podieľať sa na zápalových reakciách. Žírne bunky sa vyvíjajú z pluripotentných progenitorových buniek kostnej drene, ktoré na svojom povrchu exprimujú antigén CD34. Odtiaľ sa rozširujú ako prekurzory a podliehajú proliferácii a dozrievaniu v určitých tkanivách. Normálny vývoj mastocytov si vyžaduje interakcie medzi rastovým faktorom mastocytov, cytokínmi a receptormi c-KIT, ktoré sa v mastných bunkách exprimujú v rôznych štádiách ich vývoja. Rastový faktor žírnych buniek viaže bielkovinový produkt protoonkogénu c-KIT. Okrem stimulácie množenia žírnych buniek stimuluje ich rastový faktor aj množenie melanocytov a syntézu melanínu. To je spojené s hyperpigmentáciou kožných vyrážok s mastocytózou. Žírne bunky môžu byť aktivované mechanizmami sprostredkovanými IgE a nezávislými na IgE, čo vedie k uvoľňovaniu rôznych chemických mediátorov, ktoré sa hromadia v sekrečných granulách; syntéza membránových lipidových metabolitov a zápalových cytokínov (tryptáza, histamín, serotonín; heparín; tromboxán, prostaglandín D2, leukotrién C4; faktor aktivácie doštičiek, faktor eozinofilovej chemotaxie; interleukíny-1, 2, 3, 4, 5, 6; a atď.) [4]. Epizodické uvoľňovanie mediátorov zo žírnych buniek, ktoré prešli nadmernou proliferáciou, má za následok širokú škálu symptómov. Takouto hyperproliferáciou môže byť reaktívna hyperplázia alebo neoplastický proces. Porušenie c-KIT receptorov alebo nadmerná tvorba ich ligandov môže viesť k poruche bunkovej proliferácie. Mutácia v lokusu génu c-KIT spôsobuje konštitučnú aktiváciu a zosilnenie jeho expresie na žírnych bunkách. Existuje názor, že takáto klonálna proliferácia hrá hlavnú úlohu v patogenéze mastocytózy [5]..

Existujú dva typy mutácií, ktoré vedú k rozvoju mastocytózy u dospelých: mutácia protoonkogénu c-KIT (najčastejšie) a ďalšie mutácie (tabuľka 1). Proteínom tohto génu je transmembránový tyrozínkinázový receptor (CD117), ktorého ligandom je faktor kmeňových buniek (rastový faktor žírnych buniek). Mutácia v kodóne 816 pomenovaného protoonkogénu vedie k nádorovej transformácii mastocytov. Ďalšie mutácie v c-KIT možno nájsť zriedka [1] (tabuľka 1).

Ďalšia mutácia sa môže vyskytnúť na chromozóme 4q12 ako delécia tejto oblasti chromozómu. To vedie k patologickej konvergencii (juxtapozícii) génu pre receptor alfa rastového faktora produkovaného krvnými doštičkami a génom FIP1L1. Výsledkom fúzie týchto génov sú aktivované krvotvorné bunky a hyperproliferáty mastocytov a eozinofilov. Rovnaká mutácia spôsobuje vývoj hypereozinofilného syndrómu..

Vyššie uvedené génové mutácie sa u detí pozorujú zriedka. Toto ochorenie spravidla nemá rodinný charakter, s výnimkou zriedkavých prípadov autozomálneho dominantného typu dedičnosti so zníženou expresivitou (tabuľka 1). Mastocytóza u detí je spojená so spontánnym výskytom hyperplázie mastocytov sprostredkovanej cytokínmi, mutáciami v géne c-KIT okrem kodónu 816 alebo inými doteraz neznámymi mutáciami..

Podľa konsenzu z roku 2005 o štandardoch a štandardizácii mastocytózy [1], markery ako:

1) CD2 - povrchový antigén T-buniek (zvyčajne sa nachádza na T-lymfocytoch, prirodzených zabíjačských bunkách, mastocytoch). Neprítomnosť tohto antigénu v žírnych bunkách naznačuje, že infiltrácia žírnych buniek nie je spojená s mastocytózou;

2) CD34 - marker adhezívnej molekuly exprimovaný na žírnych bunkách, eozinofiloch, kmeňových bunkách;

3) CD25 - alfa reťazec interleukínu-2, je exprimovaný na aktivovaných B - a T-lymfocytoch na niektorých nádorových bunkách vrátane žírnych buniek. CD25 je CM marker;

4) CD45 je bežný leukocytový antigén prítomný na povrchu všetkých zástupcov hematopoetickej série, s výnimkou zrelých erytrocytov. Normálne sa nachádza na povrchu žírnych buniek;

5) CD117 - transmembránový receptor c-KIT, je umiestnený na povrchu všetkých žírnych buniek;

6) protilátky proti tryptáze.

Klasifikácia mastocytózy

Modernú klasifikáciu mastocytózy navrhli C. Akin a D. Metcalfe, ktorá sa považuje za klasifikáciu WHO (2001) (tabuľka 2) [3].

Klinický obraz a diagnostika mastocytózy

Rozlišujte medzi kožnou a systémovou mastocytózou. Kožná forma postihuje hlavne deti a zriedka dospelých. Mastocytóza detí je rozdelená podľa jej prevalencie do nasledujúcich troch kategórií: najbežnejšou formou (60–80% prípadov) je urticaria pigmentosa; menej často (10–35%) sú pozorované prípady solitárneho mastocytómu; ešte vzácnejšie formy sú difúzna kožná mastocytóza alebo teleangiektatický typ. Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje v priebehu prvých dvoch rokov života dieťaťa (75% prípadov). Našťastie je kožná mastocytóza u detí náchylná na spontánnu regresiu [2]. Významná časť dospelých pacientov má SM, pretože zvyčajne majú klonálnu proliferáciu mastocytov z kostnej drene. U dospelých so SM, ktoré nie sú spojené s hematologickým ochorením, má 60% ochorenie lenivé a 40% má agresívnu mastocytózu (takíto pacienti zvyčajne nemajú kožné prejavy). Príznaky SM sa určujú v závislosti od umiestnenia infiltrátov a mediátorov uvoľňovaných mastocytmi a zahŕňajú: svrbenie, návaly horúčavy (náhle začervenanie kože, najmä tváre a hornej časti tela), žihľavka a angioedém, bolesti hlavy, nevoľnosť a vracanie, paroxysmálna bolesť brucha, hnačka, vred dvanástnika a / alebo žalúdka, malabsorpcia, príznaky podobné astme, presynkopa a mdloby, anafylaxia. Tieto príznaky sa môžu vyskytnúť spontánne alebo môžu byť výsledkom faktorov, ktoré prispievajú k degranulácii mastocytov (napríklad alkohol, morfín, kodeín alebo trenie o veľké plochy kože). U takýchto pacientov môže bodnutie hmyzom často spôsobiť anafylaxiu. Prejavom SM môže byť aj hyperreaktivita na niektoré nešpecifické faktory (napríklad užívanie aspirínu a iných nesteroidných protizápalových liekov, nachladnutie, kontakt s vodou), spôsobujúca závažné prejavy akútnej rekurentnej alebo chronickej urtikárie. V krvi týchto pacientov nedochádza k zvýšeniu hladiny celkových IgE a zriedkavo sa zistia špecifické protilátky IgE, pretože takíto pacienti nemusia byť alergickí častejšie ako bežná populácia. Konzistentne zvýšená hladina tryptázy v krvi je súčasne znakom SM. Pretože žírne bunky produkujú heparín, môže to viesť k krvácaniu z nosa, krvavému zvracaniu, melene, ekchymóze. Spontánne zlomeniny v dôsledku osteoporózy sú bežnejšie u pacientov so SM. Osteoporóza je pravdepodobne spôsobená nerovnováhou medzi osteoblastmi a osteoklastmi smerom k ich aktivácii pôsobením heparínu [6]..

Niektorí autori navrhujú zahrnúť do klasifikácie mastocytózy ďalšie ochorenie - „mastocytózu kostnej drene“. U tohto izolovaného variantu mastocytózy je nízky obsah mastocytov v iných tkanivách, nízka hladina tryptázy v krvi a dobrá prognóza. Toto ochorenie možno predpokladať v prípade nevysvetliteľných príznakov anafylaxie, osteoporózy neznámej etiológie, nevysvetliteľných neurologických a ústavných príznakov, nevysvetliteľných vredov čriev alebo chronických hnačiek [1].

Diferenciálna diagnostika mastocytózy je veľmi široká a závisí od prejavov ochorenia (tabuľka 3) [7].

Pozrime sa podrobnejšie na kožnú formu mastocytózy..

Kožná mastocytóza

Diagnóza kožnej mastocytózy je pre skúseného dermatológa zvyčajne jednoduchá. Autor článku sa však opakovane stretol s chybnou diagnózou tohto ochorenia u detí i dospelých. Kožná mastocytóza u detí sa prejavuje v troch formách: solitárny mastocytóm; pigmentovaná žihľavka a difúzna kožná mastocytóza (druhá je extrémne zriedkavá). Kombinácia týchto foriem je možná u toho istého dieťaťa. U detí sa diagnóza spravidla stanovuje na základe klinického obrazu, bez histologického vyšetrenia. Je to odôvodnené skutočnosťou, že u detí kožná mastocytóza zvyčajne spontánne odznie do niekoľkých rokov. Pretože však hovoríme o proliferatívnom ochorení hematologickej povahy, je vždy lepšie vykonať histologickú a imunohistochemickú štúdiu vzorky biopsie. Je obzvlášť dôležité vykonať takúto analýzu v prípadoch, keď sa vyrážka objavila po 15. roku života (prejav SM). P. Valent a kol. [1] naznačujú nasledujúce kritériá pre diagnostiku kožnej mastocytózy: typické klinické prejavy (hlavné kritérium) a jedno alebo dve z nasledujúcich menších kritérií: 1) monomorfný infiltrát mastocytov, ktorý pozostáva buď z agregátov mastocytov pozitívnych na tryptázu (viac ako zhluk), alebo - rozptýlené žírne bunky (viac ako 20 v zornom poli pri vysokom (× 40) zväčšení); 2) detekcia mutácie c-KIT v kodóne 816 v tkanivách biopsie zo zamerania lézie.

P. Vaent a kol. [1] navrhli stanoviť závažnosť kožných prejavov mastocytózy. Okrem hodnotenia oblasti kožných lézií autori navrhujú rozdeliť závažnosť vyrážky o päť stupňov v závislosti od prítomnosti sprievodných príznakov, ktoré môžu sprevádzať prejavy na koži - svrbenie, začervenanie a tvorba pľuzgierov (tabuľka 4)..

Obrázok: 1. Urticaria pigmentosa u dieťaťa (je viditeľný povrch pripomínajúci pomarančovú kôru)
Obrázok: 2. Urticaria pigmentosa u toho istého dieťaťa (v oblasti pravej lopatky - erózia po otvorení močového mechúra)

Generalizovaná vyrážka u detí (urticaria pigmentosa)

Táto forma kožnej mastocytózy sa pozoruje v 60–90% prípadov mastocytózy u detí. V tomto prípade sa vyrážky objavia počas prvých týždňov života dieťaťa a sú ružové, svrbiace, žihľavkové, mierne pigmentované škvrny, papuly alebo uzliny. Vyrážky majú oválny alebo okrúhly tvar, ktorých veľkosť sa pohybuje od 5 do 15 mm, niekedy sa navzájom prelínajú. Farba sa líši od žltohnedej po žltočervenú (obr. 1, 2). Vyrážky môžu mať niekedy bledožltú farbu (nazývajú sa tiež „podobné xantelasmu“). Tvorba vezikúl a pľuzgierov je skorým a pomerne častým prejavom ochorenia. Môžu byť prvým prejavom urticaria pigmentosa, nikdy však netrvajú dlhšie ako tri roky. Vo vyššom veku je vezikulácia veľmi zriedkavá..

Zvyčajne na začiatku ochorenia vyrážka vyzerá ako žihľavka, s tým rozdielom, že žihľavka je trvalejšia. V priebehu času vyrážka postupne zhnedne. Pri podráždení pokožky v oblasti vyrážky sa objaví žihľavka na erytematóznom pozadí alebo vezikuly (pozitívny príznak Daria); jedna tretina pacientov má urografický dermografizmus. Hyperpigmentácia pretrváva niekoľko rokov, kým nezačne slabnúť. Všetky prejavy ochorenia zvyčajne prechádzajú do puberty. Zriedkavo vyrážky zostávajú aj v dospelosti. Napriek skutočnosti, že je možné systémové poškodenie, je pri tejto forme mastocytózy zhubné systémové ochorenie extrémne zriedkavé [3]..

Solitárny mastocytóm

Od 10% do 40% detí s mastocytózou má túto formu ochorenia. Osamelé (solitárne) vyrážky sa môžu vyskytnúť pri narodení alebo sa môžu vyvinúť počas prvých týždňov života dieťaťa. Typicky sú to hnedasté alebo ružovočervené edémové papuly, ktoré pľuzgierujú, keď je pokožka podráždená (pozitívny Darrieov príznak). Na pokožke dieťaťa sa často nachádza niekoľko žírnych buniek (obr. 3). Mastocytómy sa môžu tiež javiť ako papuly, vyvýšené okrúhle alebo oválne plaky alebo nádory. Veľkosti sú zvyčajne menšie ako 1 cm, ale niekedy môžu dosiahnuť priemer 2–3 cm. Povrch je zvyčajne hladký, ale môže mať vzhľad oranžovej kôry. Lokalizácia mastocytómu môže byť akákoľvek, ale častejšie dorzálna plocha predlaktia, blízko zápästia. Spolu s mastocytómom možno nájsť edém, žihľavku, vezikuláciu a dokonca aj pľuzgiere. Jeden mastocytóm môže spôsobiť systémové príznaky. Takéto vyrážky sa môžu rozšíriť do troch mesiacov od dátumu prvého mastocytómu. Mastocytómy sa môžu u toho istého dieťaťa kombinovať s urticaria pigmentosa (obr. 4). Väčšina žírnych buniek spontánne ustúpi do desiatich rokov. Jednotlivé formácie je možné vystrihnúť. Odporúča sa tiež chrániť vyrážku pred mechanickým namáhaním hydrokoloidnými obväzmi. K progresii malígneho ochorenia nedochádza.

Obrázok: 3. Viacero mastocytómovObrázok: 4. Urticaria pigmentosa u toho istého dieťaťa (s mastocytómami)

Difúzna kožná mastocytóza

Choroba je zriedkavá, prejavuje sa vo forme súvislého infiltrovaného povrchu kože špeciálnej oranžovej farby, ktorá sa nazýva „domáca oranžová“ (francúzsky „oranžový muž“). Pri palpácii sa stanoví hustá konzistencia, niekedy lichenifikácia. Je to spôsobené difúznou infiltráciou dermy mastocytmi. V dojčenskom veku sú možné bežné pľuzgierové erupcie, ktoré sú nesprávne diagnostikované ako vrodená epidermolysis bullosa alebo iné primárne pľuzgierovité dermatózy. Tento jav sa nazýva „bulózna mastocytóza“..

Klinické formy kožnej mastocytózy u dospelých

Kožné prejavy mastocytózy u dospelých sú zvyčajne súčasťou pomalého (indolentného) CM [1]. Výnimkou je asi makulárna erupčná perzistentná telangiektázia, najmä ak sa prejavila v detstve, čo je najčastejšie dermatóza bez systémových prejavov. V takom prípade by však mal byť pacient vyšetrený na SM. Okrem bežného vyšetrenia by sa malo vykonať histologické a imunohistochemické vyšetrenie kože z lézie, vyšetrenie kostnej drene, stanovenie hladiny tryptázy v krvnom sére, ultrazvuk brušných orgánov a röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov. Ak existuje podozrenie na postihnutie lymfatických uzlín, odporúča sa použiť pozitrónovú emisnú počítačovú tomografiu.

Generalizovaná kožná mastocytóza dospelého typu

Najbežnejšia forma kožnej mastocytózy u dospelých. Vyrážka je generalizovaná, symetrická, monomorfná, reprezentovaná škvrnami, papulami alebo uzlíkmi tmavočervenej, fialovej alebo hnedej farby (obr. 5, 6). Príležitostne môžu pripomínať bežné získané melanocytárne névy. Neexistujú žiadne subjektívne príznaky. Možný pozitívny príznak Darie.

Obrázok: 5. Generalizovaná kožná makulárna mastocytóza dospelýchObrázok: 6. Generalizovaná kožná makulárna mastocytóza u dospelých

Erytrodermická forma mastocytózy

Erytrodermia, ktorá vyzerá ako „husia koža“. Na rozdiel od difúznej kožnej mastocytózy u detí nemá farba kože charakteristickú oranžovú farbu a infiltrácia je menej výrazná. Pľuzgiere sú bežné na rôznych častiach tela.

Obrázok: 7. Telangiectasia macular eruptívna perzistujúca. Viaceré malé hyperpigmentované škvrny na pozadí erytému bez subjektívnych pocitov

Telangiectasia macular eruptívna perzistujúca

Vyrážka vo forme generalizovaných alebo rozšírených erytematóznych škvŕn, ktoré majú priemer menej ako 0,5 cm, s miernym červenohnedým odtieňom. Napriek názvu je v tejto forme mastocytózy málo alebo žiadna telangiektázia (obr. 7). Vyrážka nie je sprevádzaná subjektívnymi pocitmi; Príznak Darie je negatívny. Na rozdiel od iných kožných prejavov mastocytózy u dospelých, toto ochorenie zriedka súvisí s SM. Rovnako ako u iných foriem kožnej mastocytózy u dospelých je však nevyhnutný skríning, aby sa vylúčilo systémové postihnutie vrátane biopsie kostnej drene..

Systémová mastocytóza

Pre laboratórnu diagnostiku SM je potrebné mať minimálne jedno hlavné a jedno vedľajšie kritérium alebo 3 vedľajšie kritérium z nasledovného..

Hlavným kritériom je hustá infiltrácia žírnych buniek (15 alebo viac buniek) do kostnej drene alebo iného tkaniva okrem kože..

1) atypické žírne bunky;

2) atypický fenotyp mastocytov (CD25 + alebo CD2 +);

3) hladina tryptázy v krvi je vyššia ako 20 ng / ml;

4) prítomnosť mutácie v kodóne 816 c-KIT v bunkách periférnej krvi, kostnej drene alebo postihnutých tkanivách [1].

Napriek tomu, že mastocytóza sa zvyčajne obmedzuje na kožné lézie, malo by si každé dieťa aspoň raz otestovať hladinu tryptázy v krvi v súvislosti s možnosťou vzniku SM u nich. V takom prípade by ste sa mali ubezpečiť, že dieťa nemalo okamžitú alergickú reakciu do 4 - 6 týždňov. Ak je hladina tryptázy v sére medzi 20 a 100 ng / ml, bez ďalších príznakov CM, treba predpokladať indolentnú CM a s touto diagnózou treba sledovať dieťa až do puberty. V takom prípade dieťa nepotrebuje biopsiu kostnej drene. Ak je hladina tryptázy vyššia ako 100 ng / ml, je potrebné vyšetrenie kostnej drene. V prípadoch, keď nie je možné študovať hladinu tryptázy v krvi, môžu byť rozhodujúcim kritériom ultrazvukové údaje o pečeni a slezine: prítomnosť zväčšenej pečene a / alebo sleziny by mala slúžiť ako základ pre vykonanie štúdie kostnej drene. Štúdium hladiny tryptázy je samozrejme objektívnejším ukazovateľom, ktorý by sa mal pri diagnostike uprednostňovať..

Malátna (indolentná) systémová mastocytóza

Najtypickejšou formou SM u dospelých je indolentná systémová mastocytóza. Títo pacienti nemajú prejavy hematologických ochorení spojených so SM, rovnako ako orgánové dysfunkcie (ascites, malabsorpcia, cytopénia, patologické zlomeniny) alebo leukémiu mastocytov. Vyššie opísané kožné vyrážky sú bežné a niekedy je možné pozorovať systémové príznaky, najmä ak sú vystavené spúšťačom, ktoré aktivujú žírne bunky. Toto ochorenie je diagnostikované na základe klinických, histologických a imunohistochemických údajov postihnutej kože, ako aj sledovania hladiny tryptázy v krvnom sére. Poškodenie orgánov je indikované infiltráciou kostnej drene, kde najmenej 30% tvoria mastocyty, hladina tryptázy v krvi je viac ako 200 ng / ml a hepatosplenomegália [3].

Systémová mastocytóza spojená s hematologickým ochorením (iné ako mastocyty)

Spravidla sú pacienti so SM spojenými s hematologickou patológiou starší ľudia s rôznymi systémovými príznakmi (

30% prípadov SM chorôb). Hematologická patológia môže zahŕňať: polycythemia vera, hypereozinofilný syndróm, chronickú myelo- alebo monocytovú leukémiu, lymfocytovú leukémiu, primárnu myelofibrózu, lymfogranulomatózu.

Najbežnejšou komorbiditou je chronická monomyeloidná leukémia. Menej často lymfoidná neoplázia (zvyčajne B-bunky, napríklad myelóm plazmatických buniek). Spravidla títo pacienti nemajú kožné vyrážky. Prognóza závisí od sprievodného ochorenia, ale prítomnosť SM prognózu zhoršuje.

V prípade CM s eozinofíliou, pri ktorej sa určuje neustále zvyšovanie počtu eozinofilov v periférnej krvi (viac ako 1 500 v jednom μl krvi), je možné konečnú diagnózu stanoviť iba na základe analýzy DNA. Ostatné znaky majú druhoradý význam. Napríklad prítomnosť génu FIP1L1 / PDGFRA (dva gény, ktoré prešli fúziou) a / alebo delécia génu CHIC2 umožňuje diagnostikovať CM s chronickou eozinofilnou leukémiou. U pacientov s klinickými príznakmi chronickej eozinofilnej leukémie, u ktorých sa vyššie uvedené klonálne abnormality nepotvrdili, sa diagnóza zmení na „CM s hypereozinofilným syndrómom“. Pri hodnotení klinického obrazu ochorenia je potrebné mať na pamäti, že SM s eozinofíliou môže spôsobiť pľúcnu a myokardiálnu fibrózu až vo veľmi neskorom štádiu, na rozdiel od hypereozinofilného syndrómu [1]. To potvrdzuje, aké ťažké je diagnostikovať SM, najmä v podmienkach obmedzených laboratórnych diagnostických schopností na periférii..

Agresívna systémová mastocytóza

Agresívna CM u dospelých má bleskurýchly priebeh s dysfunkciou cieľových orgánov v dôsledku infiltrácie mastocytov (zlyhanie kostnej drene, dysfunkcia pečene, hypersplenizmus, patologické zlomeniny, postihnutie gastrointestinálneho traktu s malabsorpčným syndrómom a úbytok hmotnosti). Títo pacienti majú zlú prognózu.

Leukémia žírnych buniek

Leukémia žírnych buniek sa zistí, keď atypické žírne bunky (bunky s mnohými lalokmi alebo viacerými jadrami) obsahujú 10% alebo viac v periférnej krvi a 20% alebo viac v kostnej dreni. Prognóza je zlá. Očakávaná dĺžka života týchto pacientov je zvyčajne kratšia ako jeden rok..

Sarkóm žírnych buniek

Sarkóm žírnych buniek je extrémne zriedkavá forma mastocytózy. Doteraz bolo na svete popísaných iba niekoľko prípadov tohto ochorenia. Je to zničujúci sarkóm tvorený vysoko atypickými žírnymi bunkami. V týchto prípadoch sa pri stanovení diagnózy nezistila žiadna systémová lézia. Bola však opísaná sekundárna generalizácia so zapojením vnútorných orgánov a krvotvorného tkaniva. V terminálnom štádiu môže byť sarkóm žírnych buniek nerozoznateľný od agresívnej CM alebo leukémie žírnych buniek. Zlá prognóza u pacientov so sarkómom žírnych buniek.

Sarkóm mastocytov by sa nemal zamieňať s extrakutánnymi mastocytómami, zriedkavými benígnymi nádormi mastocytov bez deštruktívneho rastu..

Prevencia systémových komplikácií mastocytózy

Pretože systémové komplikácie spojené s uvoľňovaním biologicky aktívnych látok zo žírnych buniek sú možné nielen u pacientov so SM, ale aj v akejkoľvek kožnej forme, s výnimkou perzistentnej makulárnej eruptívnej telangiektázie (ak nie je kombinovaná so SM), mali by sa títo pacienti riadiť nasledujúcimi pravidlami [osem]:

  1. Ak sa vyskytne anafylaxia, odporúča sa mať dve alebo viac automatických injekčných striekačiek s adrenalínom, najmä ak plánujete ísť von (v Rusku bohužiaľ také striekačky nie sú)..
  2. Pacienti s alergiou sprostredkovanou IgE, ak sú indikovaní, dostávajú alergénovo špecifickú imunoterapiu na zníženie rizika alergických reakcií.
  3. Mali by ste sa vyhnúť konzumácii potravín, ktoré môžu spôsobiť degranuláciu mastocytov: morské plody (kalmáre, krevety, morský rak); syr, alkohol, teplé nápoje, korenené jedlá.
  4. Pokiaľ je to možné, mali by ste sa vyhnúť nasledujúcim liekom: nesteroidné protizápalové lieky, najmä aspirín, pretože podporujú priamu degranuláciu mastocytov; antibiotiká - vankomycín, polymyxín (vrátane kvapiek na vonkajšie ošetrenie), amfotericín B; dextrán (roztok reopolyglucínu na intravenózne podanie, ako aj zložka očných kvapiek na zvlhčenie rohovky); chinín (antiarytmikum); narkotické analgetiká (vrátane kodeínu v tabletách proti kašľu, morfínu atď.); vitamín b1 (tiamín); skopolamín (v očných kvapkách na liečbu glaukómu). Užívanie určitých liekov počas anestézie je nežiaduce. Najmä sukcinylcholín a cisatrakurium majú najmenšiu schopnosť degranulovať žírne bunky; aminosteroidy (vekurónium, rokurónium, rapakurónium) - stredná aktivita; atrakurium a mivakurium sú v tomto ohľade najaktívnejšie, a preto je ich použitie u týchto pacientov nežiaduce. Inhalačné anestetiká sú pre pacientov s mastocytózou bezpečné. Z intravenóznych liekov na anestéziu má ketamín malý vplyv na stabilitu membrán žírnych buniek a je potrebné sa vyhnúť použitiu propofolu a tiopentalu [9]. Pri vykonávaní lokálnej anestézie by nemali byť predpísané benzokaín a tetrakaín (možno použiť lidokaín alebo bupivakaín). Je nežiaduce používať iv rádioaktívne prípravky obsahujúce jód a gáliové prípravky; rezerpín; beta-adrenergné blokátory (propranolol, metaprolol atď.). Ak sa použitiu vyššie uvedených liekov nedá vyhnúť, mali by sa pacientovi podať antihistaminiká najmenej vopred, aby sa zabránilo nežiaducim vedľajším účinkom. Ak je potrebné vykonať chirurgický zákrok alebo röntgenové vyšetrenie pomocou röntgenových kontrastných látok obsahujúcich jód, podávajú sa ďalšie kortikosteroidy (napríklad prednizolón 1 mg / kg telesnej hmotnosti - 12 hodín pred zákrokom, po ktorom nasleduje postupné znižovanie dávky počas troch až piatich dní).
  5. Je potrebné venovať pozornosť zloženiu kozmetiky a čistiacich prostriedkov, kde je možné použiť metylparabén ako konzervačnú látku. Táto látka môže tiež spôsobiť degranuláciu žírnych buniek..

Liečba mastocytózy

Kožná mastocytóza u detí, pokiaľ nie je sprevádzaná systémovými príznakmi, zvyčajne nevyžaduje liečbu, pretože má tendenciu k samoliečeniu. Tu sú dôležité opatrenia na zabránenie aktivácie žírnych buniek. V prípade systémových príznakov sú hlavným liekom antihistaminiká. Pretože kožné príznaky (začervenanie, svrbenie, žihľavka) sú sprostredkované hlavne prostredníctvom H1-receptory, môžu byť kontrolované antihistaminikami. H1-antagonisty môžu tiež zmierniť kŕče gastrointestinálneho traktu. Antagonisti H2-receptory potláčajú nadmerné vylučovanie kyseliny v žalúdku, čo je dôležitý faktor pri vzniku gastritídy a peptického vredu. Aj keď neexistujú žiadne konkrétne údaje o tom, ktoré antihistaminiká poskytujú významné výhody, kombinácia H blokátorov1- a H2-receptor zvyšuje účinnosť potlačenia účinku histamínu. H2-antihistaminiká sú pri kontrole hnačky často neúčinné. V takom prípade môžu poskytnúť úľavu anticholinergické lieky alebo kromóny (tabuľky 4 a 5). Cromóny podávané ústami navyše zmierňujú kožné príznaky, poruchy centrálneho nervového systému, zmierňujú bolesti brucha.

Rovnako ako kožná mastocytóza, aj pomalý CM sa lieči antihistaminikami.

Systémové kortikosteroidy môžu pomôcť pri závažných kožných vyrážkach, črevnej malabsorpcii alebo ascite. Lokálne kortikosteroidy, najmä vo forme okluzívnych obväzov na obmedzenú dobu alebo intravenóznych injekcií kortikosteroidov, môžu dočasne znížiť počet žírnych buniek a zmierniť príznaky. Takéto metódy sa v niektorých prípadoch používajú pre mastocytómy. Fotochemoterapia (ultrafialové žiarenie spektra A v kombinácii s fotosenzibilizátorom, terapia PUVA) vedie k zníženiu svrbenia a vymiznutiu vyrážok, ale po ukončení liečby sa príznaky vrátia. Na zmiernenie svrbenia sa používajú inhibítory leukotriénových receptorov, ale o účinnosti takejto liečby je málo údajov. Interferón alfa môže kontrolovať príznaky agresívneho CM, najmä ak je kombinovaný so systémovými kortikosteroidmi. Interferón alfa sa používa aj na liečbu osteoporózy spôsobenej SM [7]. Relatívne nedávno sa objavil inhibítor tyrzínkinázového receptora (imatinib mezylát), ktorý sa môže použiť na agresívny SM, ale v Rusku sa tento liek môže používať iba na liečbu chronickej myeloidnej leukémie. Ak existujú hematologické ochorenia, pacienti by mali byť primerane liečení.

Liečba leukémie žírnych buniek je v súlade s akútnou myeloidnou leukémiou, ale účinná liečba sa zatiaľ nenašla.

Literatúra

  1. Valent P., Akin C., Escribano L. a kol. Normy a štandardizácia pri mastocytóze: Vyhlásenia o konsenze o diagnostike, odporúčaniach pre liečbu a kritériách odpovede // EJCI, 2007; 37: 435-453.
  2. Kožné a pohlavné choroby: Sprievodca pre lekárov. V 4 zväzkoch. T. 3. Vyd. Yu. K. Skripkina. M.: Medicine, 1996,117-127.
  3. James W. D., Berger T. G., Elston D. M. Andrews 'Disease of the Skin. Clinical Dermatology, 10. vydanie // Saunders / Elsevier, 2006: 615–619.
  4. Bradding P. Cytokíny ľudských mastocytov // CEA, 1996; 26 (1): 13-19.
  5. Golkar L., Bernhard J. D. Biomedical Reference Collection: Comprehensive Seminar for Mastocytosis // Lancet, 1997; 349 (9062): 1379-1385.
  6. Handschin A. E., Trentz O. A., Hoerstrup S. P. a kol. Účinok nízkomolekulárneho heparínu (Dalteparin) a Fondaparinux (Arixtra®) na ľudské osteoblasty in Vitro // BJS, 2005; 92: 177-183.
  7. Valent P., Akin C., Sperr W. R. a kol. Mastocytóza: patológia, genetika a súčasné možnosti liečby // leukémia a lymfóm. 2005, Jan; 46 (1): 35-48.
  8. Khaliulin Yu. G., Urbansky AS Moderné prístupy k diagnostike a liekovej terapii dermatóz (učebnica systému postgraduálneho a dodatočného odborného vzdelávania lekárov). Kemerovo: KemSMA, 2011: 130–131.
  9. Ahmad N., Evans P., Lloyd-Thomas A. R. Anestézia u detí s mastocytózou - kazuistika // Detská anestézia. 2009; 19: 97-107.

Yu. G. Khaliulin, kandidát lekárskych vied, docent

GBOU VPO KemGMA Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska, Kemerovo

Mastocytóza u detí - príčiny a liečba

Charakteristika choroby

Mastocytóza u detí sa vyskytuje v dôsledku zvýšenej aktivity žírnych buniek, typu leukocytov zloženého z histamínu a iných zdrojov zápalu. Úlohou týchto buniek je chrániť telo pred zápalovým procesom. Sú umiestnené v tesnej blízkosti lymfatických uzlín, krvných ciev, kože.

Histamín uvoľňovaný v tkanive vedie k množeniu epitelu. Patológia je sprevádzaná zapálenou pokožkou, následne na postihnutej oblasti zostáva pigmentácia. V 75% prípadov sa ochorenie vyskytuje pred 3. rokom života. Ovplyvňuje to rovnako dievčatá aj chlapcov..

Najčastejšie mastocytóza u detí ovplyvňuje najcitlivejšie oblasti epitelu.

Druhy ochorenia

Existujú dve formy mastocytózy: kožná a systémová (kožná - vnútorná). Systémový vzhľad je u detí zriedkavý. Je charakterizovaná poškodením epitelu a vnútorných orgánov. Choroba začína sčervenaním, pľuzgiermi, žltkastými uzlinami v najcitlivejších oblastiach tela.

Vzhľad pokožky má nasledujúce formy:

  1. Pigmentované. Tento druh sa vyskytuje u detí mladších ako jeden rok. Choroba trvá až do dospievania, po ktorom na pozadí hormonálnych zmien v tele prechádza. Vo výnimočných prípadoch sa objaví z času na čas počas života.
  2. Uzlovitý, často postihujúci deti v prvých dvoch rokoch. Xanthelomatózna forma je charakterizovaná prítomnosťou žltohnedej vyrážky vo forme uzlov. Viacuzlová forma - samostatné okrúhle vyrážky. Uzlovo-sútoková forma je charakterizovaná fúziou niekoľkých lokalizovaných vyrážok do veľkých lézií. Podobný vzhľad sa zvyčajne vytvára v oblasti slabín, na zadku.
  3. Bulózny, ktorý je diagnostikovaný u dieťaťa do 3 rokov. Pre patológiu sú charakteristické uzliny, pigmentácia v rôznych častiach tela.
  4. Mastocytóm, ktorý často postihuje dieťa do 3 mesiacov. Na pokožke dieťaťa sa vytvorí jedno nádorové ložisko žltej farby. Vyrážka je vymedzená jasnými hranicami, vyskytuje sa na krku, pleciach, končatinách. Zriedka sprevádzané poškodením vnútorných orgánov.
  5. Difúzne, ktoré postihuje deti všetkých vekových skupín, sa prejavuje veľkými hnedými plakmi. Lokalizované v záhyboch epitelu.
  6. Škvrnité, prejavujúce sa zvláštnou pigmentáciou kože, nezvyšujúce sa nad nepostihnutým epitelom.

Dermatológovia rozlišujú malígnu formu predstavovanú degeneráciou žírnych buniek, ktorá vedie k poškodeniu vnútorných orgánov.

Príznaky

Špecifické príznaky pomôžu nezamieňať mastocytózu u detí s inými kožnými chorobami:

  • vzhľad červeno-hnedých škvŕn na koži vedie k rozvoju pľuzgierov;
  • na miestach, kde sa objaví vyrážka, sa pozoruje začervenanie;
  • neznesiteľné svrbenie v postihnutej oblasti;
  • zvýšená telesná teplota;
  • bolesť hlavy;
  • pocit tepla;
  • búšenie srdca;
  • opuch v oblasti lokalizácie pigmentácie.

Systémové príznaky sú spojené s uvoľňovaním histamínu.

Mastocytóza u detí začína červenkastým plakom obmedzenej veľkosti

Prečo sa choroba objavuje

Najbežnejšou príčinou patológie sú genetické zmeny. Na pozadí ktorého je v tele prekročený počet žírnych buniek.

Medzi predisponujúce faktory vývoja ochorenia počas prvého roka života patria tieto dôvody:

  • dedičnosť;
  • nevyvážený teplotný režim. Patológia je spôsobená prehriatím aj hypotermiou v miestnosti;
  • predčasný začiatok doplnkového kŕmenia. Zahrnutie jedla, ktoré sa dieťaťu nezobrazuje v súlade s jeho vekom;
  • nosiť tesné oblečenie, ktoré trie pokožku;
  • infekcia patogénmi.

U detí starších ako jeden rok sa môže vyvinúť patológia v dôsledku vystavenia týmto faktorom:

  • nájdenie dieťaťa na slnku;
  • častý stres;
  • liečba silnými liekmi;
  • zhoršenie imunitného systému;
  • potravinové alergie;
  • užívanie alkoholu, drog dospievajúcimi;
  • častý kontakt s vodou.

Mastocytózu môže spôsobiť návyk na horúce kúpele.

Diagnostika

Na začatie liečby je potrebná komplexná diagnostika, ktorá zahŕňa nasledujúce metódy:

  • vyšetrenie postihnutej kože;
  • biopsia patologickej oblasti na detekciu infiltrácie;
  • KLA, ktorej výsledok vám umožňuje určiť počet neutrofilov;
  • Ultrazvuk, predpísaný na detekciu patológií vnútorných orgánov;
  • röntgenové lúče na vylúčenie poškodenia kostí;
  • OAM na detekciu histamínov.

Je znázornené na uskutočnenie histológie s cieľom vylúčiť degeneráciu patológie do onkológie.

Terapia

Liečba kožného typu ochorenia, ktoré nespôsobuje poškodenie vnútorných orgánov, je symptomatická. Je potrebné zmierniť stav dieťaťa, zmierniť svrbenie. Ak v dôsledku choroby došlo k poškodeniu vnútorných orgánov, potom je predpísaná terapia nasledujúcimi skupinami liekov:

  • antihistaminiká;
  • cytostatiká;
  • hormonálne lieky.

Súčasne s konzervatívnou terapiou je fyzioterapia predpísaná vo forme PUVA, ožarovanie ultrafialovými lúčmi. Zvlášť dôležitá je špecializovaná antialergická strava, ktorá sa individuálne konzultuje s ošetrujúcim lekárom. Všeobecne sa odporúča vyhnúť sa nasledujúcim potravinám:

  • citrusové ovocie;
  • vyprážané, mastné, údené jedlo;
  • akékoľvek sladkosti;
  • sýtené nápoje.

Dieťa s mastocytózou by sa nemalo brať do mora. Je dôležité obmedziť kontakt s vodou, aby bola pokožka chránená pred priamym slnečným žiarením.

etnoveda

Pri mastocytóze musia byť akékoľvek tradičné metódy dohodnuté s ošetrujúcim lekárom. Ak neexistujú žiadne kontraindikácie, môžu sa použiť ako doplnok k hlavnej liečbe. Na zmiernenie príznakov sa zvyčajne používajú nasledujúce ľudové recepty:

  • piť trikrát denne na 1 lyžičku. čerstvo vylisovaná šťava zo zeleru;
  • na zlepšenie spánku, zmiernenie svrbenia, užívanie valeriánovej infúzie v noci;
  • na upokojenie zápalového procesu pripravte kompresie z dubového nálevu.

Na zníženie svrbenia, urýchlenie hojenia pľuzgierov sa používa infúzia žihľavy, 1 polievková lyžica. vezmite 1 s vriacej vody. l. suchá žihľava. Výsledná infúzia sa odporúča ošetrovať postihnuté miesto až 3-krát denne..

Prevencia relapsu

Ak je u dieťaťa diagnostikovaná mastocytóza, nasledujúce odporúčania pomôžu predĺžiť obdobie remisie:

  • vyhýbajte sa vystaveniu priamemu slnečnému žiareniu;
  • neužívajte nesteroidné protizápalové lieky;
  • nedávajte svojmu dieťaťu imunostimulanty;
  • zaregistrujte sa u dermatológa;
  • vyhnite sa treniu postihnutej oblasti pokožky odevom.

S touto patológiou je dieťa zakázané očkovať, pretože môže spôsobiť alergické reakcie, ktoré zhoršia priebeh ochorenia.

Urticaria pigmentosa je závažné ochorenie, ktoré je možné úspešne liečiť včasnou lekárskou pomocou. V opačnom prípade je možná degenerácia patologických buniek do onkológie..

Príznaky a liečba mastocytózy u detí a dospelých

Mastocytóza Q82.2 - ICD10

Myeloproliferatívna porucha charakterizovaná prítomnosťou nadbytku normálnych aktívnych žírnych buniek. Spravidla sa nachádzajú v koži, ale niekedy systémovo ovplyvňujú iné orgány. Často diagnostikovaná niekoľko rokov po nástupe choroby, niekedy to vedie k smrteľným následkom.

Mastocytóza sa vyskytuje v akomkoľvek veku: u dojčiat a starších ľudí. Príznaky mastocytózy sa vyskytujú, keď farmakologické alebo fyzikálne stimuly spôsobujú degranuláciu mastocytov pri uvoľňovaní histamínu, prostaglandínov, leukotriénov a ďalších mediátorov. Tieto epizodické záchvaty sa prejavujú ako začervenanie kože a žihľavka a v extrémnych prípadoch kolapsom, ktorý môže byť život ohrozujúci..

Klasifikácia a epidemiológia

Zvýšenie počtu žírnych buniek v pokožke je:

    generalizované (difúzna mastocytóza); akumulácia mastocytov vo viacerých ložiskách (urticaria pigmentosa a perzistujúca makulárna eruptívna telangiektázia (telangiectasia macularis eruptiva perstans)) jednorazová akumulácia mastocytov (solitárny mastocytóm).

Zvýšenie mastocytov v kostnej dreni, GI trakte, pečeni, slezine, CNS, srdci alebo krvi je menej časté ako kožné lézie.

Výskyt tejto patológie je jeden prípad na 1 000 - 8 000 nových pacientov na dermatologickej klinike. Mastocytóza postihuje všetky rasy, muži a ženy ochorejú rovnako často. Výskyt vrcholí v prvom roku života a ranom detstve a druhý vrchol v strednom veku. Priebeh ochorenia môže byť benígny s minimálnymi prechodnými príznakmi, ktoré nikdy nemôžu pacienta prinútiť vyhľadať lekársku pomoc alebo predstavovať hrozbu pre život pacienta..

Kožná mastocytóza

Kožná mastocytóza predstavuje 90% prípadov mastocytózy, ktoré nie sú spojené s hematologickými ochoreniami. Bežným typom kožnej mastocytózy je urticaria pigmentosa, ktorá sa vyskytuje asi u 2/3 pacientov s touto patológiou. Ochorenie sa môže prejaviť pri narodení, v prvých mesiacoch života alebo v akomkoľvek veku po narodení. Asi u tretiny pacientov sa vyrážky objavia prvýkrát v dospelosti.

Pigmentovaná žihľavka

Žltohnedá alebo červenohnedá makula typická pre urticaria pigmentosa sa najskôr objaví na kmeni a rýchlo sa šíri symetricky stredovým smerom. Dlane, chodidlá, tvár a pokožka hlavy sú zvyčajne udržiavané čisté. Prvky vyrážky môžu byť malé a javia sa ako pehy alebo sa z nich vyvinú papuly, uzliny alebo plaky. Môžu byť ovplyvnené sliznice. Po pôsobení fyzických stimulov (teplo, chlad alebo tlak) dochádza k lokalizovanej urtikárii (Darierov príznak). Po fyzickom podráždení sa často vyskytuje generalizované alebo lokálne svrbenie, dermografizmus, lokalizovaný erytém a generalizované začervenanie kože. Pľuzgiere, bully (zriedka s lokalizovaným krvácaním) a povrchové erózie sa vyskytujú iba u pacientov mladších ako 2 roky. Ak nedôjde k superinfekcii, zjazvenie je zriedkavé.

Pacienti s veľkým počtom mastocytov majú bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie a hnačky, ktorých závažnosť môže viesť k malabsorpcii. Mastocytózu môžu sprevádzať aj bolesti hlavy, arteriálna hypotenzia, ktorá vedie k závratom, hemoragickej diatéze, žalúdočným vredom a psychologickým zmenám, ako je podráždenosť a porucha koncentrácie..

Ak sa urticaria pigmentosa začína pred 1. rokom života alebo v ranom detstve, u 50% pacientov sa kožné lézie môžu postupne zlepšovať až do puberty. U iných osôb je zaznamenané výrazné zlepšenie, vyrážky zmiznú a frekvencia a závažnosť príznakov klesá. Na rozdiel od choroby u detí, urticaria pigmentosa, ktorá sa začala v dospelosti, pretrváva po celý život pacienta..

Mastocytóza u detí foto: urticaria pigmentosa

Solitárny mastocytóm

Osamelé mastocytómy sú bežnejšie u novorodencov a detí ako u dospelých. U dospelých sú zriedkavé, pretože k zotaveniu zvyčajne dôjde na začiatku života. Uzol je zvyčajne veľký (3-4 cm), často sa vyskytuje na končatinách, Darierov príznak je pozitívny. Pretože počet žírnych buniek je mierne zvýšený, systémové príznaky sú zriedkavé. Sekundárne mastocytómy sú tiež neobvyklé; ak sa objavia, potom zvyčajne najneskôr 2 mesiace po objavení sa prvej lézie.

Difúzna kožná mastocytóza

Je to zriedkavá forma kožnej mastocytózy u detí a vyskytuje sa prevažne u detí mladších ako 3 roky. Po narodení môže pokožka dieťaťa vyzerať normálne, ale rýchlo sa vytvorí generalizované zhrubnutie pripomínajúce citrónovú kôru. Býci a pľuzgiere a závažné systémové príznaky sú bežné. Spravidla dochádza k spontánnemu zotaveniu, aj keď existuje riziko pretrvávania choroby a vývoja systémových príznakov, ktoré sa majú zadržať po dosiahnutí puberty..

Difúzna kožná mastocytóza

Trvalá škvrnitá erupčná telangiektázia

Zriedkavé ochorenie, ktoré je diagnostikované hlavne u dospelých. Tento názov ochorenia odráža skutočnosť, že táto forma mastocytózy nie je sprevádzaná svrbením. Prvky vyrážky sú menšie ako pri urticaria pigmentosa.

Trvalá škvrnitá erupčná telangiektázia

Systémová mastocytóza

Podľa kritérií WHO je na stanovenie diagnózy systémovej mastocytózy potrebné jedno veľké alebo tri malé kritérium:

  • multifokálne žírne bunky infiltrujú v kostnej dreni a / alebo iných orgánoch (iných ako koža)
Malé kritériá:

  • počiatočná celková hladina tryptázy presahuje 20 ng / ml
  • > 25% žírnych buniek v aspiráte kostnej drene alebo tkanivovej biopsii s atypickými fusiformnými bunkami;
  • expresia CD 25 alebo CD 2 na žírne bunky v kostnej dreni, krvi alebo iných chorých tkanivách;
  • detekcia mutácie kodónu kodón 816 c- kit v krvi, kostnej dreni alebo iných postihnutých tkanivách.

Systémová mastocytóza môže byť sprevádzaná kožnými léziami, ale nie vždy. Systémové postihnutie môže predchádzať vývoju urticaria pigmentosa (prítomného u 85% pacientov so systémovou mastocytózou), ale častejšie sa vyskytuje po vyrážke. S vekom sa zvyšuje incidencia systémového poškodenia a dosahuje 15 - 30% dospelých pacientov s kožnými prejavmi

Možné prejavy systémovej mastocytózy:

    anémia a koagulopatia častým príznakom gastrointestinálneho traktu - bolesti brucha, hnačky, nevoľnosť a vracanie sú o niečo menej časté príznaky svrbenia refluxnej ezofagitídy a hyperémie kože anafylaktické reakcie.

Počas fyzickej prehliadky je možné identifikovať nasledujúce znaky:

    prejavy anémie (napr. bledosť) hepatomegália (27%) splenomegália (37%) lymfadenopatia (21%) žihľavka (41%) osteolýza a patologické zlomeniny (zriedkavé)

Pacienti so systémovým ochorením sa často sťažujú na krátkodobé vzplanutie žihľavky, začervenanie kože, svrbenie, búšenie srdca, bolesť, závraty, výtok z nosa, nevoľnosť, vracanie, kŕče alebo pálenie bolesti brucha po konzumácii teplých, studených alebo korenených jedál. Časté sú gastritída, ezofagitída a žalúdočné vredy. Po útoku zvyčajne nasleduje obdobie letargie..

Časté sú asymptomatická hepatosplenomegália a lymfadenopatia. Po pokožke je kostná dreň druhým najčastejším cieľovým orgánom a jej infiltrácia žírnymi bunkami môže spôsobiť bolesť kostí, anémiu a patologické zlomeniny. Poškodenie kostí sa môže prejaviť aj ako osteoskleróza a osteoporóza..

Stanovenie diagnózy

Diagnostika mastocytózy je zložitá, najmä u pacientov, ktorí nemajú charakteristickú vyrážku a Darierov príznak. Mnoho lekárov navyše nie je s touto chorobou oboznámených, a preto nemôžu mať podozrenie na túto diagnózu. Aj pri podozrení na mastocytózu môžu byť výsledky testov z dôvodu technických problémov falošne negatívne.

Kritériá na diagnostiku mastocytózy:

    histologické vyšetrenie kožných lézií (ak existujú); histologické potvrdenie systémového poškodenia s hematologickou patológiou alebo bez nej; biochemické markery aktivity žírnych buniek.

Všetky tri kritériá sú voliteľné pre každého pacienta.

Biopsia

Ak dôjde k lézii na koži, je potrebné vykonať biopsiu na potvrdenie diagnózy, pretože Darierov príznak NIE JE patognomický. Pri lokálnej anestézii by sa malo do miesta biopsie (ale nie priamo do miesta biopsie) injikovať anestetikum bez adrenalínu. Úraz alebo injekcia adrenalínu môžu spôsobiť degranuláciu žírnych buniek, čo vedie k sťaženiu ich identifikácie. Pretože zafarbenie mikropreparátu bežnými farbivami nedokáže zistiť nadmerné množstvo mastocytov, je potrebné použiť špeciálne farbivá: toluidínová modrá, Romanovsky-Giemsa.

Biopsia pečene alebo kostnej drene od pacientov so systémovou mastocytózou často vykazuje prebytok mastocytov; pri podozrení na diagnózu mastocytózy je potrebné sa obrátiť na patológa..

Zmeny laboratórnych parametrov

Systémová mastocytóza je charakterizovaná nasledujúcimi zmenami laboratórnych parametrov:

  • hypocholesterolémia (10-20% pacientov, pravdepodobne kvôli zvýšenej hladine heparínu),
  • so systémovým ochorením -
    • trombocytopénia, eozinofília (12 - 25% pacientov),
    • zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy a pečeňových enzýmov.

Ak nie sú žiadne charakteristické pigmentované lézie vyrážky, je potrebné vykonať biopsiu bully (ak je prítomná).

Pacienti majú často zvýšené hladiny cirkulujúcich biochemických mediátorov, najmä keď sa počas útoku aktivuje veľké množstvo mastocytov. Aj keď sa na potvrdenie diagnózy mastocytózy u detí používa niekoľko biochemických štúdií krvi a moču, jedným z najcitlivejších je zvýšenie hladiny tryptázy v krvnej plazme..

Ďalšie ukazovatele degranulácie mastocytov: chronické zvýšenie hladiny histamínu a jeho metabolitu - N-metylhistamínu v krvi a moči, prítomnosť chronicky zvýšených hladín metabolitov prostaglandínu D v moči 2 a predĺžený čiastočný čas tromboplastínu meraný bezprostredne po záchvate. Diagnostická hodnota sérového heparínu je nízka. Testovanie je voliteľné u pacientov s kožou.

Diagnostický algoritmus

Nasledujúca tabuľka predstavuje diagnostický algoritmus pre dospelých pacientov s podozrením na mastocytózu. Kožná mastocytóza u detí má benígny priebeh. Preto sa nevyžaduje žiadne iné vyšetrenie ako biopsia kože. V prípade systémových príznakov alebo v prípade, že sa choroba vyskytne po 5 rokoch života, je diagnostické vyšetrenie detí rovnaké ako u dospelých..

Diagnostický algoritmus pre dospelých pacientov s podozrením na mastocytózu

U pacientov s kožnou mastocytózou sa odporúčajú nasledujúce vyšetrovacie metódy:
  • Biopsia kože
  • Kompletný kompletný krvný obraz
  • Biopsia kostnej drene
Pri podozrení na systémovú léziu je takéto vyšetrenie indikované v závislosti od príznakov:

  • Biochemická analýza moču
  • Kostná scintigrafia
  • Gastrointestinálna endoskopia
  • Biopsia pečene
  • CT brucha

Ak sa v dospelosti vyskytne kožná mastocytóza, je indikovaná biopsia kostnej drene, aby sa vylúčilo primárne hematologické ochorenie, najmä u starších pacientov so systémovými príznakmi, lymfadenopatiou alebo hepatosplenomegáliou. Na posúdenie základného stavu kostí by sa mala vykonať scintigrafia kosti z technécia, aby nedošlo k zámene s inou patológiou kostí. Na diagnostiku osteoporózy je indikovaná denzitometria kostí. Predpokladá sa, že osteoporóza u pacientov s mastocytózou je spôsobená zvýšenými hladinami prostaglandínu D. 2 a heparín.

Gastrointestinálna endoskopia je indikovaná u pacientov s príznakmi horného zažívacieho traktu, ktorí sú rezistentní na liečbu. Na potvrdenie diagnózy systémovej mastocytózy bez postihnutia kože sa pacientom robí biopsia kostnej drene a biochemické testy. Riziko súčasnej malignity u dospelých pacientov s mastocytózou sa pohybuje od 2% u pacientov s iba urticaria pigmentosa do 70% u symptomatických starších pacientov so systémovou mastocytózou bez kožných lézií. Úloha pravidelného klinického vyšetrenia nie je jasne stanovená, ale tento prístup môže byť užitočný na to, aby bolo možné pravidelne vykonávať podrobný úplný krvný obraz..

Liečba mastocytózy

Pacienti so symptomatickou mastocytózou by si mali byť vedomí svojich spúšťacích mechanizmov a mali by sa im vyhnúť. Mali by ste sa predovšetkým úplne vyhnúť nadmerným teplotám, alkoholu a niektorým liekom..

Cieľom farmakologickej liečby mastocytózy je stabilizácia bunkových membrán, aby sa znížila závažnosť atakov a blokovalo pôsobenie zápalových mediátorov. Medzi ďalšie liečebné prístupy patrí chirurgické odstránenie izolovaných žírnych buniek, topických kortikosteroidov a psoralénu ultrafialovým žiarením A (PUVA) na zníženie pigmentácie viacerých prvkov vyrážky. Neexistuje žiadna špecifická liečba tohto ochorenia, aj keď u detí je možné dosiahnuť klinické zlepšenie..

Blokátory H1 a H2

Na zníženie svrbenia, erytému, bullov a urtikárie sú predpísané antagonisty histamínu H. 1 -receptory: hydroxyzín, doxepín a chlórfeniramín. Môžu byť tiež predpísané nesedatívne antihistaminiká. Dávka sa titruje, kým sa nedosiahne optimálny režim. Dyspepsia neulcerálnej etiológie, ktorá sa niekedy vyskytuje pri mastocytóze, často zmizne pod vplyvom H 1 blokátory.

H 2 blokátory sa používajú na zníženie kyslosti žalúdka, ktorá často sprevádza sprievodné vredy u pacientov so systémovou mastocytózou. Nie všetky žírne bunky majú H 1 receptory, preto H 2 blokátory môžu tiež zmierniť kožné príznaky.

Bolesť brucha a hnačka sa dajú znížiť tým, že sa sodná soľ kromolynu 200 mg podáva perorálne 4-krát denne. Aj keď je absorpcia kromolynu v čreve obmedzená, ukázalo sa, že tento liek znižuje bolesť kostí a hlavy a zároveň zlepšuje kognitívne vlastnosti a zmierňuje kožné príznaky. Zlepšenie stavu pacienta sa môže prejaviť až po niekoľkých týždňoch liečby. Na zmiernenie črevnej koliky možno predpísať anticholinergiká..

V prípade anafylaktickej reakcie sa H 1 - a H 2 blokátory. Pacienti s mastocytózou by mali nosiť lekársky výstražný náramok a injekčnú striekačku naplnenú roztokom adrenalínu. Núdzová starostlivosť o šok spojený s mastocytózou je rovnaká ako o anafylaktický šok. Často je potrebné podávať epinefrín, antihistaminiká, vazopresory a infúznu terapiu..

Aspirín na mastocytózu

Na zmiernenie hyperémie spojenej so zvýšením hladiny prostaglandínov počas záchvatu je predpísaný aspirín, mala by sa však vziať do úvahy vlastnosť aspirínu a iných NSAID spôsobiť degranuláciu buniek. Preto je liečba aspirínom indikovaná u pacientov s kardiovaskulárnym kolapsom, u ktorých je profylaktické podávanie H 1 - a H 2 blokátory sa ukázali ako neúčinné. Terapia sa začína v nemocničnom prostredí pri nízkych dávkach. Pred začatím liečby aspirínom by mal pacient dostať antihistaminiká..

PUVA terapia

Použitie terapie PUVA má kozmetický účinok na kožné lézie a dočasne zmierňuje príznaky. Účinnosť silných kortikosteroidov vo forme topickej aplikácie alebo injekcií do vyrážkových prvkov je prechodná, ale takéto použitie kortikosteroidov je indikované v solitárnom mastocytóme. Systémové podávanie kortikosteroidov môže byť indikované pri závažnej kožnej mastocytóze, malabsorpcii alebo ascite spojenom so systémovou mastocytózou..

Kožná mastocytóza u dospelých - klinický prípad

Mnoho pacientov s mastocytózou má dlhú históriu chronických príznakov, ktoré sa niekedy prejavujú náhlymi vzplanutiami. Medzi objavením sa príznakov a stanovením správnej diagnózy uplynie priemerne 10 rokov. Nasledujúca kazuistika ukazuje, aké ľahké je premeškať diagnózu mastocytózy u dospelých..

53-ročná pacientka konzultovala zubný absces so zubným lekárom a bol mu predpísaný penicilín. Pred odchodom zo zubnej ordinácie užila dve tablety penicilínu. Potom vyšla na parkovisko a nasadla do auta, ktoré už dlho stálo na slnku. Šoférovala 5 minút do domu svojej matky. Pacientka si neskôr spomenula, že počas jazdy cítila nevoľnosť a cítila sa „ako v tuneli“. Ihneď po príchode k matke stratila vedomie. Matka zavolala záchranku.

Lekársky tím zistil, že pacientke sa začervenala pokožka, nadmerne sa potilo, pískalo, nereagovala na podnety. Systolický tlak bol 80 mm Hg. Čl. Predpísaná infúzia, kyslíková terapia, injekčne podaný epinefrín a oblečené lekárske protišokové nohavice (MAST).

Po príchode na pohotovosť bola pacientka pri vedomí. Tlak bol 52 mm Hg. Čl. Pacientka uviedla, že keď omdlela u svojej matky, nemala na hrudi dýchavičnosť, bolesti ani pocit tlaku. EKG ukázalo difúzne zmeny v segmente ST, charakteristické pre ischémiu myokardu. Začala sa infúzia dopamínu, podával sa tiež metylprednizolón, cimetidín, difenhydramín a metoklopramid. Injekčne sa podali dve dávky adrenalínu. Krvný tlak sa zvýšil na 90/50 mm Hg. Čl. Opakované EKG vykazovalo pozitívny trend. Pacient bol prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti kvôli udržaniu krvného tlaku a vylúčeniu infarktu myokardu.

Pacient si následne spomenul na podobnú epizódu straty vedomia pred štyrmi rokmi, hoci tento prípad nebol spojený s užívaním penicilínu. Potom bola v dôsledku série útokov, počas ktorých pacientka takmer stratila vedomie, hospitalizovaná, neskôr však bez definitívnej diagnózy prepustená. Hlásila vyrážku, ktorá trvala 7-8 rokov a po vystavení teplu a počas emočného stresu ju začali svrbieť a červenať. Pacient neužíval žiadne lieky a nemal liekovú alergiu, predtým bez problémov užíval penicilín.

Po príchode na JIS bol krvný tlak pacienta 90/55 mm Hg. Čl. dostávala infúziu dopamínu rýchlosťou 5 μg / min. Pulz bol 94 / min; dychová frekvencia - 14 / min; neexistovala horúčka ani syndróm núdze.

Vyšetrenie srdca a pľúc neodhalilo žiadnu patológiu. Pri palpácii brucha chýba hepatosplenomegália. Na koži sa vyskytla makulárna vyrážka, na zadku, drieku a stehnách sa našlo viac žltohnedých a oranžovo-ružových prvkov vyrážky (foto mastocytózy nižšie). Pri pruhovanom podráždení pigmentovanej kože sa vyskytuje Darierov príznak (erytém a pľuzgiere). Laboratórne hodnoty boli normálne, s výnimkou draslíka 2,8 mmol / l.

Foto mastocytóza: kožné prejavy u pacienta z daného klinického prípadu (vľavo). Prvky vyrážky po zväčšení (vpravo).

Na druhý deň ráno bolo možné postupne rušiť dopamín, vylúčiť infarkt myokardu, ischemické zmeny na EKG boli preč. Výsledky záťažových testov EchoCG a tália boli v normálnych medziach. Patológ najskôr označil výsledok histologického vyšetrenia kožnej biopsie v oblasti vyrážky za mierny zápal, po informovaní o podozrení na klinickú diagnózu však vykonal Giemsa-Romanovského farbu a potvrdil tak diagnózu mastocytózy..

Predbežná diagnóza v čase prepustenia z nemocnice: kožná mastocytóza. Pacientovi bol predpísaný cimetidín, loratidín, pacient bol naučený používať injekčné pero na epinefrín, vyhnúť sa alkoholu, penicilínu, aspirínu a nadmernému teplu.