Klasifikácia bronchiálnej astmy

Bronchiálna astma ostro vyniká medzi ostatnými chorobami v rôznych druhoch, klasifikáciách, príčinách a mechanizmoch vývoja. Okrem toho sa všetky tieto znaky líšia v tak širokých medziach, že pre každý konkrétny prípad nie je možné diagnostikovať diagnózu jednoducho štandardnou frázou. Preto je klasifikácia bronchiálnej astmy taká zložitá. Liečba tejto patológie navyše vyžaduje individuálny prístup ku každému pacientovi..

  1. Kritériá klasifikácie
  2. Klinická klasifikácia
  3. Alergická alebo atopická astma
  4. Nealergická bronchiálna astma
  5. Zmiešaný typ bronchiálnej astmy alebo závislý od infekcie
  6. Primárne zmenená bronchiálna reaktivita
  7. Profesionálna bronchiálna astma
  8. Klasifikácia astmy podľa závažnosti
  9. Druhy a stupne kontroly
  10. Špeciálny pohľad
  11. Ostatné klasifikácie
  12. Klasifikácia fáz choroby
  13. Klasifikácia podľa povahy komplikácií

Kritériá klasifikácie

Podľa dokumentu ICD bola bronchiálna astma klasifikovaná na základe jej etiológie a závažnosti. Ale takáto informácia nestačila na pochopenie všeobecného obrazu. Preto moderný prístup k formulovaniu diagnózy obsahuje nasledujúce parametre:

  • klasifikácia podľa klinických prejavov;
  • klasifikácia podľa závažnosti;
  • typy a rozsah kontroly astmy;
  • klasifikácia podľa fázy choroby;
  • klasifikácia podľa komplikácií.

Ale všetky tieto klasifikácie nemôžu existovať oddelene od seba..

Klinická klasifikácia

Sovietski vedci A. Ad. A P. K. Bulatov v roku 1969 ako prví navrhli klasifikáciu bronchiálnej astmy z dôvodu jej výskytu.

Existujú tri hlavné typy bronchiálnej astmy:

  • alergický typ;
  • nealergický pôvod;
  • zmiešaný typ astmy - kombinácia alergickej zložky s nealergickým.

V zahraničných krajinách sa astma alergického pôvodu označuje ako exogénna, t. J. Spojená s vystavením vonkajším faktorom (alergénom)..

Astma nealergického pôvodu sa označuje ako endogénna, t.j. spojená s vnútornými príčinami.

Niektoré sú izolované od endogénnej astmy, alokujú rôzne formy ochorenia:

  • závislé od infekcie;
  • primárne zmenená bronchiálna reaktivita;
  • profesionálny;
  • atypické.

Táto klasifikácia umožňuje čo najviac zohľadniť jednotlivé charakteristiky patologického procesu a zefektívniť terapiu..

Nevýhodou tejto klasifikácie je, že neberie do úvahy rôzne príčiny, ktoré spôsobujú bronchiálnu astmu..

Alergická alebo atopická astma

Po vstupe rôznych vonkajších patogénov do dýchacích ciest sa vyskytujú záchvaty exogénnej alebo alergickej (atopickej) bronchiálnej astmy. Najčastejšie začína reakcia v jej horných častiach, vyvíja sa takzvaný predastmatický stav - hrtan, sliznica priedušnice a nosné dutiny sa zapália, je vyslovená alergická nádcha. To časom vedie k úplnej bronchiálnej astme. Existuje obrovské množstvo dráždivých látok, z ktorých najbežnejšie sú:

  • peľ rastlín (mužské pohlavné prvky) a vlákna niektorých semien (bavlna, topoľové páperie, púpava a iné);
  • prach a plesne v obytných priestoroch;
  • častice vlasov a kože domácich miláčikov;
  • malé parazity, najčastejšie kliešte, a iné patogény.

Pri alergickom variante bronchiálnej astmy je možné identifikovať alergén (jeden alebo viac), ktorý túto astmu spôsobuje.

Niektorí ľudia majú dedičnú predispozíciu reagovať na určité podnety, ktoré môžu tiež spôsobiť dusivý záchvat. Toto je takzvaná atopická astma..

Videá s alergickou astmou

Vyskytuje sa u 20% všetkých prípadov bronchiálnej astmy.

Nealergická bronchiálna astma

V dôsledku vystavenia škodlivým mikróbom je možné dýchavičnosť, dusenie a suchý kašeľ. Baktérie, vírusy a plesne môžu spôsobiť samotnú chorobu a spôsobiť neustále exacerbácie. Z lekárskych štatistík jasne vyplýva, že ARVI a tonzilitída, narušenie pľúc a priedušiek sú najjasnejšou príčinou záchvatov rôznych typov bronchiálnej astmy u detí. Na základe týchto príznakov je tento problém pomerne ľahko identifikovateľný. Obzvlášť účinná je hormonálna terapia a bronchodilatátory..

Tento variant bronchiálnej astmy sa vyvíja v dôsledku vystavenia škodlivým mikróbom. Infekčné ochorenie (vírusovej alebo bakteriálnej povahy) dýchacích ciest iniciuje vnútorné patologické procesy nealergickej povahy, ktoré vedú k rozvoju astmy..

Vyskytuje sa u 50% všetkých prípadov bronchiálnej astmy.

Zmiešaný typ bronchiálnej astmy alebo závislý od infekcie

Dôvody pre vznik astmy zmiešaného pôvodu sú jednak dedičné vlastnosti imunitného systému, jednak dráždivé látky v prostredí - infekcie, alergény, toxické látky, lieky. Toto ochorenie je často ťažké a ťažko liečiteľné. Zmiešaná bronchiálna astma je vždy sprevádzaná chronickými infekčnými chorobami.

Primárne zmenená bronchiálna reaktivita

Tento variant bronchiálnej astmy zahŕňa aspirínovú bronchiálnu astmu. Pri bronchiálnej astme s aspirínom existuje jasný vzťah medzi záchvatmi a užívaním aspirínu alebo iných nesteroidných protizápalových liekov..

Tento typ astmy sa vyznačuje kombináciou troch príznakov: intolerancia k nesteroidným protizápalovým liekom + opakovaná polypózna rinosinusitída + astmatické záchvaty..

Vo väčšine prípadov sa tento typ môže kombinovať s alergickou alebo infekčne závislou bronchiálnou astmou..

Väčšina vedcov sa domnieva, že ide o prejav bronchiálnej hyperreaktivity, a nie o nezávislý typ bronchiálnej astmy..

Vyskytuje sa u 7% všetkých prípadov bronchiálnej astmy. Častejšie u žien vo veku 30 - 50 rokov.

Profesionálna bronchiálna astma

Bronchiálna astma spôsobená škodlivými priemyselnými faktormi. Takéto faktory sa najčastejšie vyskytujú v poľnohospodárstve, potravinárstve, drevospracujúcom, chemickom a textilnom priemysle. Tento typ astmy je charakterizovaný závislosťou od nástupu záchvatov na príčinnom faktore pri práci, od poklesu alebo vymiznutia príznakov, keď sú pacienti mimo pracoviska..

Tento typ astmy je zmiešaného pôvodu, do ktorého môžu byť zapojené alergické aj nealergické mechanizmy.

Klasifikácia astmy podľa závažnosti

Ak chcete vybrať inhalátory, tablety, predpísať kvapkadlá, musíte rozpoznať klasifikáciu bronchiálnej astmy podľa závažnosti a zistiť, čo spôsobilo vývoj patologických zmien v prieduškách:

  • počet útokov v rôznych časoch dňa počas určitého obdobia (deň, týždeň, mesiac);
  • stupeň ich vplyvu na stav pacienta počas spánku a bdenia;
  • najlepšie ukazovatele funkcií vonkajšieho dýchania a ich zmien v priebehu dňa, merané spirometrickými metódami - objem vynúteného nádychu (FEV) a maximálna prietoková metrika - špičkový výdychový tok (PSV).

Pomocou týchto kritérií sa rozlišuje epizodická (intermetabilná) a perzistujúca (perzistentná) bronchiálna astma. V prvom štádiu ochorenia frekvencia denných záchvatov nepresahuje raz týždenne a nočné záchvaty - 2 krát mesačne. Exacerbácie sú krátke alebo chýbajú. Výsledky respiračnej spirometrie sú minimálne 80% normy. Včasnou diagnostikou sa dá ochorenie v prvom štádiu vyliečiť.

Klasifikácia podľa závažnosti pomáha určiť objem patologických zmien v prieduškách a zvoliť adekvátnu liečbu.

Pretrvávajúca astma je rozdelená do troch podstupňov:

  1. Mierne pretrvávajúce - príznaky ochorenia sa vyskytujú raz týždenne až prvýkrát denne. Frekvencia nočných záchvatov dusenia nepresahuje 2-krát mesačne. Pacient netoleruje výraznú fyzickú aktivitu. Znižuje chuť do jedla, klesá telesná hmotnosť.
  2. Pretrvávajúca bronchiálna astma strednej závažnosti - objavujú sa denné príznaky. Fyzická aktivita je znížená. Nočné záchvaty sa zaznamenávajú častejšie ako raz týždenne. Pacient má každodennú potrebu používať krátkodobo pôsobiace adrenomimetiká. Spánok je narušený. Cvičenie spôsobuje bronchospazmus.
  3. Závažne pretrvávajúce - príznaky choroby narúšajú každý deň. Časté nočné útoky dusenia. Mierna fyzická námaha vyvoláva exacerbáciu. Indikátory respiračných funkcií nepresahujú 60% stanovených noriem.
Denné príznakyNočné príznakyPSV alebo FEV
Variabilita PSV
Fáza I:
Prerušovaná astma
Menej ako raz týždenne.
Žiadne príznaky a normálne PSV bez exacerbácie.
Nie viac ako dvakrát mesačne.Nie menej ako 80%
Menej ako 20%
Fáza II:
Ľahko vytrvalé
Viac ako 1-krát týždenne, ale menej ako 1-krát denne.
Exacerbácie môžu narušiť činnosť.
Viac ako 2-krát mesačne.Nie menej ako 80%
20 - 30%
Fáza III:
Mierne vytrvalý
Denné exacerbácie narúšajú činnosťViac ako raz týždenne.60-80%
Viac ako 30%
Fáza IV:
Ťažko perzistentné
Neustále obmedzenia fyzickej aktivityČastéMenej ako 60%
Viac ako 30%

Na zohľadnenie prostriedkov, ktorými sa dosahuje terapeutický účinok (zlepšenie stavu), sa používa klasifikácia podľa závažnosti priebehu, berúc do úvahy počiatočnú liečbu.

Ak napriek liečbe pacient vykazuje príznaky miernej perzistujúcej astmy, malo by sa takéto ochorenie klasifikovať ako stredne ťažká bronchiálna astma. Pacienti s takýmto ochorením, ktorí sú primerane liečení, by sa mali považovať za pacientov s ťažkou formou ochorenia..

Druhy a stupne kontroly

Táto klasifikácia bola vyvinutá v roku 2006 a publikovaná Globálnou iniciatívou pre astmu. Berie do úvahy individuálnu náchylnosť pacienta na antiastmatickú liečbu.

Podľa tejto klasifikácie existujú typy:

  1. Kontrolované - frekvencia nástupu príznakov nepresahuje 2-krát týždenne. Pacient môže viesť plnohodnotný život. Funkcia vonkajšieho dýchania je normálna. Lieky proti záchvatom sa používajú nie viac ako 2 krát týždenne.
  2. Čiastočne kontrolované - príznaky choroby a potreba núdzových liekov sa vyskytujú častejšie 2-krát týždenne. Fyzické úsilie vedie k rozvoju bronchospazmu. Funkcia vonkajšieho dýchania je menej ako 80% normy, vyvíjajú sa každoročné exacerbácie. Diagnóza sa stanoví, keď je prítomný jeden z uvedených prejavov.
  3. Nekontrolované - tento typ ochorenia je charakterizovaný prítomnosťou 3 alebo viacerých príznakov čiastočne kontrolovanej bronchiálnej astmy. Trvanie exacerbácií je najmenej týždeň.

Akákoľvek zmena stavu pacienta je dôvodom na prehodnotenie predpísanej liečby bronchiálnej astmy. Citlivosť pacienta na lieky a závažnosť prejavov patológie sa môžu líšiť v závislosti od sezóny..

Ak je typ bronchiálnej astmy nekontrolovateľný, musíte zistiť príčinu problému. Lekári zisťujú, či došlo k zmenám v životnom štýle človeka, či sa dodržiavajú odporúčania lekára, aké obmedzené sú alergény a účinok spúšťacích mechanizmov, či sa zhoršil ďalší problém s dýchacím systémom atď..

Video podľa klasifikácie podľa stupňa kontroly

Špeciálny pohľad

Astmatici proti kašľu patria do samostatnej kategórie mimo klasifikácie. Táto astma sa nazýva latentná astma, pretože pripomína CHOCHP, bronchitídu s astmatickou zložkou, čo komplikuje jej diagnostiku. Buďte pozornejší k svojmu zdraviu! Všetky formy astmy sú nebezpečné.

Ostatné klasifikácie

Na základe skutočnosti, že sa objavujú syndrómy bronchiálnej reaktivity, sa určujú fázy ochorenia: exacerbácia a remisia. Posledne menovaný sa považuje za pretrvávajúci pri absencii pozorovaných exacerbácií dlhšie ako jeden a pol až dva roky.

Klasifikácia fáz choroby

Je dosť ťažké preskočiť nástup ochorenia, pretože vývoj sa vyskytuje v určitých štádiách. Na ich základe skúsení lekári klasifikujú ochorenie a vypracujú liečebný režim.

Štádiá vývoja bronchiálnej astmy sú nasledujúce:

  1. Obdobie predzvesťou - nastáva niekoľko minút, hodín, niekedy dní pred útokom. Pacient môže mať vazomotorickú rinitídu, dýchavičnosť, suchosť a svrbenie slizníc, paroxysmálny suchý kašeľ, zvýšený výdaj moču, bolesti hlavy, únavu, podráždenosť, zmeny nálady.
  2. Útok na udusenie - často sa vyskytuje v noci a je sprevádzaný nepretržitým suchým kašľom. Osoba má pocit akútneho nedostatku vzduchu. Nedobrovoľne zaujme ochrannú pózu - sedí alebo stojí s oporou na rukách. Výdych je ťažký, niekoľkonásobne dlhší ako vdychovanie. Svaly hrudníka sa aktívne podieľajú na vykonávaní respiračných pohybov. Výdych sprevádza suchý sipot. Pri dlhodobom záchvate sa môžu objaviť príznaky hypoxie. Pacient je vystrašený, depresívny a môže pociťovať paniku. Úľava prichádza po kašľaní. Vykašliavanie je silné a viskózne.
  3. Obdobie reverzného vývoja záchvatu - niekoľko hodín alebo dní môže mať pacient ťažkosti s dýchaním, bradykardiu, dýchavičnosť, slabosť. Niekedy sa objaví pocit hladu a smädu. Tento stav nie je prítomný u všetkých astmatikov - u niektorých pacientov sa záchvat zastaví náhle, bez následkov.

Pri akejkoľvek závažnosti bronchiálnej astmy môžu byť exacerbácie mierne, stredne závažné a závažné. Závažnosť astmatického záchvatu je určená nasledujúcimi kritériami:

  • dychová frekvencia,
  • sipot,
  • trvanie útoku,
  • miera účasti pomocných svalov na realizácii výdychu,
  • tep srdca,
  • zmeny v správaní pacienta,
  • charakter pľúcneho dýchania,
  • minimálna dávka lieku potrebná na zmiernenie záchvatu,
  • stupeň obmedzenia fyzickej aktivity.

Je možný prechod dlhodobého záchvatu výdychu na stav asthmaticus, ktorý trvá niekoľko hodín až niekoľko dní. Tento stav sa nezmierňuje konvenčnými antiastmatickými liekmi a je indikáciou pre hospitalizáciu pacienta. Pri absencii včasnej lekárskej starostlivosti vedie status asthmaticus k rozvoju akútneho nedostatku kyslíka a smrti od udusenia.

Klasifikácia podľa povahy komplikácií

Klasifikácia podľa pravdepodobnosti vzniku sprievodných ochorení existuje komplikovanej a nekomplikovanej formy bronchiálnej astmy. Komplikácie sa klasifikujú ako pľúcne a mimopľúcne..

Pľúcne komplikácie zahŕňajú:

  • pľúcny emfyzém,
  • respiračná tieseň,
  • bronchiektázia,
  • pneumotorax,
  • pneumoskleróza.

Dlhodobé zhoršovanie bronchiálnej astmy vedie k rozvoju chronickej bronchitídy. V pľúcnom tkanive sa objavujú zóny hypoventilácie, ktoré sa nakoniec stanú ohniskami hypoventilačnej pneumónie.

Mimopľúcne komplikácie sú:

  • arytmia, dystrofia myokardu,
  • zástava srdca,
  • pľúcne srdce,
  • poškodenie nervového systému.

Dlhodobá liečba kortikosteroidmi znižuje produkciu týchto hormónov nadobličkami. Po vysadení lieku pacient trpí dysfunkciou endokrinného systému.

Klasifikácia bronchiálnej astmy u detí je rovnaká ako u dospelých. S rozvojom ochorenia v detstve musí dieťa s astmou, aby bolo možné stanoviť diagnózu, odpovedať na určité otázky, ktoré charakterizujú príznaky v danom časovom okamihu. Liečba malých detí je pomerne komplikovaný proces, a preto je neustále potrebný odborný dohľad. Nepokúšajte sa nájsť lieky sami!

Na základe vyššie uvedených klasifikácií sa stanoví jasne štruktúrovaná diagnóza.

Nepokúšajte sa klasifikovať závažnosť ochorenia sami. Je potrebné kontaktovať kompetentného pulmonológa, ktorý sa nielen vyrovná s jeho klasifikáciou, ale aj predpíše účinnú terapiu.

Ak máte skúsenosti alebo chcete len diskutovať o téme klasifikácie astmy, nechajte svoje komentáre nižšie a zdieľajte ich na sociálnych sieťach.

Kandidát na lekárske vedy. Vedúci katedry pneumológie.

Vážení návštevníci, skôr ako využijete moje rady - urobte si testy a poraďte sa s lekárom!
Dohodnite si stretnutie s dobrým lekárom:

Kapitola 6. Klasifikácia bronchiálnej astmy u detí

Národný program „Bronchiálna astma u detí. Stratégia liečby a prevencia. ““

Kľúčové body:

veľká väčšina detí (viac ako 90%) má atopickú (alergickú) formu bronchiálnej astmy. Z praktického hľadiska je vhodné klasifikovať bronchiálnu astmu podľa závažnosti, pretože tento prístup poskytuje optimálny výber terapeutických opatrení a plán riadenia pacienta;

stanovenie závažnosti bronchiálnej astmy pred začatím liečby je založené na posúdení klinických a funkčných parametrov;

závažnosť ochorenia na pozadí liečby je určená objemom terapie a jej účinnosťou;

treba rozlišovať závažnosť bronchiálnej astmy a závažnosť záchvatu.

Štúdie posledných desaťročí charakterizujú bronchiálnu astmu ako samostatnú nozologickú formu (podľa ICD-10 J45.0) - chronické alergické ochorenie s dedičnou predispozíciou. Drvivá väčšina detí (viac ako 90%) má alergickú formu bronchiálnej astmy. Otázka nealergickej formy ochorenia zostáva predmetom vedeckých diskusií. Z praktického hľadiska je požadovaná klasifikácia bronchiálnej astmy podľa závažnosti, ktorá určuje modernú stratégiu jej liečby. V súlade s pracovnou klasifikáciou Ruskej respiračnej spoločnosti z roku 2008 je izolácia astmatickej bronchitídy a rekurentnej obštrukčnej bronchitídy nevhodná. Takáto formulácia diagnózy mätie lekárov a pacientov a neprispieva k voľbe racionálnej terapie..

Štruktúra diagnostiky bronchiálnej astmy zahŕňa formu, závažnosť, obdobie ochorenia (exacerbácia, remisia), komplikácie, sprievodné ochorenia. Vlastnosti priebehu bronchiálnej astmy, klinické varianty, komplikácie sa môžu odraziť v štruktúre diagnózy pri dekódovaní.

Posúdiť závažnosť priebehu bronchiálnej astmy je niekedy veľmi ťažké, pre klinického lekára je to však kľúčový bod, ktorý určuje riešenie hlavných problémov liečebnej taktiky a plánu riadenia pacienta v krátkodobých a dlhodobých programoch.

Závažnosť ochorenia sa hodnotí na začiatku liečby, pred začiatkom liečby, na základe kritérií uvedených v tabuľke 6.1 s povinným hodnotením závažnosti (frekvencie a intenzity) klinických príznakov, funkčných parametrov: FVC, FEV1, pomer FEV1 / FVC, maximálna výdechová rýchlosť (PSV) a denná variabilita PSV. (pomocou špičkovej prietokovej metriky). V budúcnosti sa budú používať objektívne kritériá upravené o množstvo základnej liečby, ktorú pacient dostane (tabuľka 6.2).

Hlavné ukazovatele závažnosti bronchiálnej astmy:

závažnosť denných a nočných príznakov;

frekvencia používania krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií;

tolerancia voči cvičeniu;

denné výkyvy (variabilita) PSV.

Na základe týchto ukazovateľov sa rozlišuje závažnosť priebehu bronchiálnej astmy (tabuľka 6.1):

Tabuľka 6.1. Klasifikácia BA u detí podľa závažnosti

Kritériá závažnosti *

Stredná

Závažnosť príznakov dýchavičnosti / záchvatov

Viac ako raz týždenne

Niekoľkokrát týždenne alebo denne

Klinické charakteristiky príznakov / záchvatov

Krátkodobo vymiznú spontánne alebo po jednej dávke krátkodobo pôsobiaceho bronchodilatátora

Záchvaty strednej závažnosti sa vyskytujú pri zreteľnom porušení FVD, čo si podľa indikácií vyžaduje časté užívanie bronchodilatancií a glukokortikosteroidov.

Závažné, časté, pretrvávajúce príznaky s DN vyžadujúce denné bronchodilatátory a zvyčajne glukokortikosteroidy

Neprítomné alebo zriedkavé

Každú noc, niekoľkokrát

Tolerancia cvičenia a poruchy spánku

Nie je porušené alebo mierne porušené

Obmedzená tolerancia záťaže

Tolerancia fyzickej aktivity je výrazne znížená, spánok je narušený

FEV1 a PSV (od splatnosti) u detí starších ako 6 rokov

Denné výkyvy v PSV

Charakteristika období remisie

Príznaky chýbajú, parametre FVD sú normálne

Neúplná klinická a funkčná remisia pri absencii základnej liečby

Nedostatok klinickej a funkčnej remisie pri absencii základnej liečby

* Pred začatím základnej terapie

** Nie vždy zodpovedá závažnosti ochorenia

Charakteristika závažnosti bronchiálnej astmy u detí

Priebeh bronchiálnej astmy je zvlnený. V priebehu ochorenia sa rozlišujú obdobia (fázy) exacerbácie a remisie. Existujú prerušované a pretrvávajúce varianty priebehu ochorenia. Intermitentný variant priebehu bronchiálnej astmy je charakterizovaný zriedkavými epizodickými epizódami ťažkostí s dýchaním, ktoré vymiznú spontánne alebo pri použití bronchodilatancií. Pre pretrvávajúcu astmu sú charakteristické časté a / alebo dlhotrvajúce epizódy dýchavičnosti, ktoré si vyžadujú systematické podávanie bronchodilatancií a spravidla protizápalovú liečbu. Povaha kurzu sa môže zmeniť pod vplyvom terapie, exacerbácie sa stávajú zriedkavejšími, menej závažnými.

Mierna bronchiálna astma je charakterizovaná epizodickými krátkodobými epizódami dýchavičnosti po vystavení účinkom treggeru, ktoré spontánne vymiznú alebo po použití krátkodobo pôsobiaceho bronchodilatátora. Žiadne alebo zriedkavé nočné príznaky. Pri miernej bronchiálnej astme (prerušovanej a pretrvávajúcej) v období remisie celkový stav pacienta netrpí, funkčné parametre vonkajšieho dýchania kolíšu v rámci vekovej normy. Miernu bronchiálnu astmu lekári diagnostikujú zle. Pri stanovení miernej bronchiálnej astmy je potrebné vziať do úvahy nielen výskyt rozsiahlych záchvatov udusenia, ale aj krátkodobý výskyt niektorých príznakov ochorenia, v prvom rade - kašľa pri kontakte s alergénmi alebo inými spúšťačmi. Mierna bronchiálna astma je charakterizovaná záchvatmi dýchavičnosti, ktoré sa opakujú častejšie ako raz týždenne. Možný prerušovaný priebeh so zriedkavými (2-3 krát ročne alebo sezónnymi) exacerbáciami strednej závažnosti. Nočné útoky sa vyskytujú pravidelne. Záchvaty sú kontrolované opakovaným užívaním bronchodilatancií a niekedy glukokortikosteroidov. Tolerancia fyzického cvičenia je obmedzená. Odhaľuje sa pokles parametrov FVD so zvýšením variability. Pri absencii základnej terapie - neúplná klinická a funkčná remisia. Pre závažnú bronchiálnu astmu sú charakteristické časté záchvaty niekoľkokrát týždenne alebo každý deň niekoľkokrát denne vrátane častých nočných príznakov. Zvyčajne sú záchvaty silné, sú zastavené kombinovaným použitím bronchodilatancií a glukokortikosteroidov, tolerancia záťaže je výrazne znížená a spánok je narušený. Pri výraznej exacerbácii u ťažkých pacientov môžu indexy variability klesnúť, čo by sa malo považovať za ďalšie kritérium závažnosti stavu pacienta..

V klinickej praxi niekedy existujú extrémne závažné varianty bronchiálnej astmy, v ktorých sú maximálne vyjadrené všetky kritériá závažnosti. Takíto pacienti často vyžadujú intenzívnu starostlivosť. Závažný priebeh bronchiálnej astmy u detí i dospelých sa líši v mnohých znakoch, ktoré umožnili navrhnúť jeho izoláciu ako špeciálny fenotyp (PRACTALL). Závažnosť je spôsobená pretrvávaním aj odolnosťou voči liečbe. Závažnosť sa tiež líši podľa veku. U malých detí sa pretrvávajúci priebeh považuje za vážne ochorenie, ktoré si často vyžaduje hospitalizáciu. Môže dôjsť k exacerbácii vo forme akútneho záchvatu alebo predĺženého stavu bronchiálnej obštrukcie.

Klinické parametre charakterizujúce závažnosť exacerbácie bronchiálnej astmy:

účasť pomocných svalov na dýchaní;

intenzita sipotu;

opuch hrudníka;

povaha a priebeh dýchania v pľúcach (s auskultáciou);

tep srdca;

stupeň obmedzenia fyzickej aktivity;

množstvo terapie (lieky a spôsoby podávania) použité na zmiernenie záchvatu.

Záchvat bronchiálnej astmy je akútna epizóda výdychového dusenia, ťažkostí a / alebo pískania a spastického kašľa s prudkým poklesom maximálneho výdechového prietoku. Extrémna závažnosť útoku sa považuje za status asthmaticus a vyžaduje resuscitáciu.

Zdĺhavý priebeh obdobia nástupu je charakterizovaný dlhotrvajúcimi dýchacími ťažkosťami, ktoré trvajú dni, týždne, mesiace (čo sa považuje za pretrvávajúci variant priebehu ochorenia). Počas takéhoto stavu sa môžu opakovať akútne záchvaty bronchiálnej astmy rôznej závažnosti. Podobný priebeh obdobia exacerbácie sa pozoruje pri nedostatočnej liečbe. Pri súčasnej úrovni liečby je možné zabrániť rozvoju zdĺhavého priebehu exacerbácie.

Obdobie remisie je interiktálne obdobie. Remisia môže byť „úplná“ - po dosiahnutí kritérií na dobrú a úplnú kontrolu a „neúplná“ - pri zachovaní minimálnych príznakov neobmedzujúcich život. Klinická alebo klinicky funkčná remisia môže byť tiež spontánna alebo vyvolaná liečivom.

Ak pacient už dostáva základnú liečbu, závažnosť bronchiálnej astmy by sa mala určiť podľa dostupných klinických príznakov, berúc do úvahy povahu a dávky užívaných denných liekov (tabuľka 6-2). Napríklad pacienti s pretrvávajúcimi príznakmi miernej perzistujúcej bronchiálnej astmy a liečení objemom zodpovedajúcim miernej perzistujúcej astme by sa mali považovať za pacientov so stredne ťažkou bronchiálnou astmou. Ak príznaky ochorenia pretrvávajú u pacientov so stredne ťažkou bronchiálnou astmou, potom nedostatok účinku naznačuje závažný priebeh ochorenia..

Tabuľka 6.2. Posúdenie závažnosti bronchiálnej astmy s prihliadnutím na objem základnej liečby a jej účinnosť

Posúdenie závažnosti bronchiálnej astmy na základe existujúcich príznakov

Klinické prejavy zodpovedajúce závažnosti bronchiálnej astmy na pozadí základnej liečby

Bronchiálna astma u detí

RCHD (Republikánske stredisko pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Clinical Protocols MH RK - 2017

všeobecné informácie

Stručný opis

Bronchiálna astma je heterogénne ochorenie charakterizované chronickým zápalom dýchacích ciest spojeným s bronchiálnou hyperreaktivitou. Je určená prítomnosťou anamnézy respiračných príznakov, ako je dýchavičnosť, dýchavičnosť, pocit zvierania v hrudníku, kašeľ, ktoré sa líšia v čase a intenzite a sú spojené s premenlivým obmedzením výdychového prietoku [GINA, 2017].

Pomer kódov ICD-10:

ICD-10
Kódnázov
J45.0Astma s prevahou alergickej zložky
J45.1Nealergická astma
J45.8Zmiešaná astma
J45.9Nešpecifikovaná astma
J46Astmatický stav

Dátum vývoja / revízie protokolu: 2013 / revízia 2017.

Skratky použité v protokole:

ABLA-alergická bronchopulmonálna aspergilóza
PEKLO-krvný tlak
ALTR-antagonisty leukotriénových receptorov
BA-bronchiálna astma
VARhorných dýchacích ciest
GKS-glukokortikosteroidy
ER-gastroezofageálny reflux
DAI-inhalátor s odmeranou dávkou
DBBA-dlhodobo pôsobiace beta agonisty
DPI-práškový inhalátor s odmeranými dávkami
FZHEL-fixná vitálna kapacita
Mechanická ventilácia-umelá ventilácia pľúc
ICS-inhalovaný glukokortikosteroid
KDBAkrátkodobo pôsobiace agonisty beta-2
β2-CD-β2 krátkodobo pôsobiace agonisty
CT-CT
Cvičebná terapia-fyzická terapia
UAC-všeobecný rozbor krvi
ARVI-akútne respiračné vírusové infekcie
FEV1-nútený výdychový objem v prvej sekunde
PSV-špičkový výdychový prietok
SIT-špecifická imunoterapia
ESR-sedimentácie erytrocytov
UD-úroveň dôkazov
FVD-funkcia vonkajšieho dýchania
FEGDS-fibrogastroduodenoscopy
NPV-dychová frekvencia
Tep srdca-tep srdca
ECB-eozinofilný katiónový proteín
EKG-elektrokardiografia
Echokardiografia-echokardiografia
Ig E-imunoglobulín E
Ig G-imunoglobulín G
eNO-vydychovaný oxid dusnatý
SaO2-saturácia kyslíkom

Používatelia protokolu: praktickí lekári, pediatri, detskí alergici, lekári z detských nemocníc.

Kategória pacientov: deti.

Stupnica úrovne dôkazu:

AVysoko kvalitná metaanalýza, systematické preskúmanie RCT alebo veľké RCT so skreslením s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++), ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
INVysoko kvalitný (++) systematický prehľad kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysoko kvalitných (++) kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom skreslenia alebo RCTs s nízkym (+) rizikom skreslenia, ktoré možno zovšeobecniť pre príslušnú populáciu.
ZOKohortová alebo prípadová kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom skreslenia (+), ktorých výsledky je možné zovšeobecniť pre príslušnú populáciu, alebo RCTs s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom skreslenia (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu.
DOpis série prípadov alebo nekontrolovaný výskum alebo znalecký posudok.
GPPNajlepšia klinická prax.

- Odborné lekárske príručky. Štandardy liečby

- Komunikácia s pacientmi: otázky, spätná väzba, dohodnutie stretnutia

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID / iOS

- Profesionálni lekárski sprievodcovia

- Komunikácia s pacientmi: otázky, spätná väzba, dohodnutie stretnutia

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID / iOS

Klasifikácia

Klasifikácia:
Závažnosť bronchiálnej astmy sa stanoví spätne po niekoľkých mesiacoch užívania kontrolných liekov: v závislosti od štádia liečby, v ktorom je možné dosiahnuť kontrolu astmy u dieťaťa..

Závažnosť astmy sa dá určiť podľa rozsahu liečby, ktorá umožňuje dobrú kontrolu symptómov ochorenia:
Miernou astmou sa rozumie astma, ktorej zmiernenie sa dosiahne pomocou malého množstva liečby, ktoré zodpovedá stupňu 1–2.
Mierna astma - zodpovedá 3. stupňu liečby astmy.
· Ťažká astma - liečba zodpovedá 4 - 5 stupňom („rezistentná“ astma).

V závislosti od obdobia choroby:
· Útok - akútna epizóda výdychového dusenia, ťažkosti a / alebo sipot, spastický kašeľ s prudkým poklesom PSV;
· Obdobie remisie - dosiahnutie kontroly;
· Remisia môže byť „úplná“ - keď je dosiahnutá dobrá a úplná kontrola a „neúplná“ pri zachovaní minimálnych príznakov, ktoré neobmedzujú životne dôležitú činnosť.

Podľa závažnosti útoku:
S miernou exacerbáciou je dieťa pri vedomí, môže hovoriť (berte do úvahy vekové charakteristiky), sipot je nekonzistentný, pulzná oxymetria ≥95%, stredná tachykardia, žiadna cyanóza;
V prípade miernej exacerbácie útok bez vybavenia počas dňa, napriek adekvátnej kombinovanej liečbe glukokortikosteroidmi v kombinácii s bronchodilatanciami. Pulzná oxymetria ≥ 92%;
Pri ťažkej exacerbácii, depresii vedomia, ospalosti môže dieťa rozprávať jednotlivé slová, pulzová frekvencia ≥ 200 úderov / min (do 3 rokov) a ≥ 180 úderov / min (do 4 - 5 rokov), závažná cyanóza. Pulzná oxymetria

Príznaky AD do 4 týždňovÚrovne kontroly BA
KontrolovanáČiastočne kontrolovanéNekontrolovane
Príznaky dennej BA trvajúce viac ako pár minút, častejšie ako 2-krát týždenne. Pre deti do 6 rokov - častejšie ako raz týždenneÁno □ Nie □


Bez príznakov


1–2 z uvedených príznakov


3-4 z uvedených príznakovAkékoľvek obmedzenie aktivity v dôsledku astmy.
Pre deti do 6 rokov - behy, hry menej ako iné deti; chôdza / hranie sa rýchlo unavíÁno □ Nie □Potreba používať bronchodilatátory viac ako dvakrát týždenne *
Pre deti do 6 rokov - viac ako raz týždenneÁno □ Nie □Nočné prebudenie alebo nočný kašeľ v dôsledku astmyÁno □ Nie □

Diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY

Diagnostické kritériá:
Kašeľ: opakujúci sa alebo pretrvávajúci neproduktívny kašeľ, ktorý sa môže v noci zhoršovať alebo byť sprevádzaný vzdialeným sipotom alebo dýchavičnosťou; kašeľ sa objavuje počas cvičenia, smiechu, plaču alebo kontaktu s tabakovým dymom bez aktuálnej infekcie dýchacích ciest; dlhotrvajúci kašeľ v novorodeneckom období a kašeľ pri prechladnutí

Vzdialený sipot: opakované sipoty, vrátane sipotu počas spánku alebo pri vystavení účinkom spúšťacích mechanizmov (cvičenie, smiech, plač, tabakový dym, znečistené ovzdušie).

Ťažkosti s dýchaním alebo dýchavičnosť: vyskytujú sa pri cvičení, smiechu, plači

Znížená aktivita: nebeží, ale môže sa hrať alebo smiať s ostatnými deťmi a v rovnakej intenzite; unavuje sa počas prechádzok (žiada o ruky)

Anamnéza alebo rodinná anamnéza: prítomnosť iných alergických ochorení (atopická dermatitída alebo alergická nádcha); astma u príbuzných prvej línie

Skúšobná liečba ICS v nízkych dávkach a na požiadanie - CDBD: klinické zlepšenie do 2 - 3 mesiacov po liečbe kontrolnými liekmi a zhoršenie po ukončení liečby.

Sťažnosti a anamnéza: identifikácia príčinných alergénov - periodický výskyt exspiračnej dýchavičnosti, hlavne v noci alebo ráno, zhoršená v chladnom období, pri kontakte s alergénmi (prach, peľ, chlpy zvierat) alebo počas prechladnutia; sipot, počuť z diaľky, obsedantný kašeľ bez zjavného dôvodu, ktorý trvá dlhšie ako dva týždne po prechladnutí. Prítomnosť príbuzných s atopickými chorobami - senná nádcha, astma, celoročná alergická nádcha, atopická dermatitída, chronická alebo opakujúca sa žihľavka.

Fyzikálne vyšetrenie: vizuálne zjavný opuch hrudníka; "Priečne" postavenie rebier, rozšírenie medzirebrových priestorov; boxovaný zvuk s perkusiami; stanovenie srdcovej frekvencie, RR; pri auskultácii - slabé dýchanie alebo sucho, sipot, jemne bublajúce mokré chvosty, ktoré sú detekované symetricky na oboch stranách.

Mnoho pacientov s AD začína v ranom veku. U detí do 5 rokov sa pozornosť zameriava na prítomnosť troch typov pískania.
Prvá skupina detí sú deti s charakteristickými príznakmi, ako sú kašeľ, dýchavičnosť a mdloby, ktoré počas infekcie horných dýchacích ciest trvajú menej ako 10 dní, sa opakujú 2–3 krát ročne a tieto príznaky sa nevyskytujú medzi epizódami ťažkostí s dýchaním a / alebo vizovanie.
Do ďalšej skupiny patria pacienti, u ktorých je trvanie príznakov zvýšené (> 10 dní počas infekcie URT), frekvencia epizód je> 3 za rok alebo závažné epizódy a / alebo nočné zhoršenie, medzi epizódami môže mať dieťa zriedkavý kašeľ, videnie alebo dýchavičnosť..
A tretí vzorec je rovnaký ako v predchádzajúcom prípade plus zaťažená dedičnosť v dôsledku atopie alebo dieťa už má prejavy jednej alebo druhej alergickej patológie. Typické príznaky astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších: kašeľ, videnie, dýchavičnosť alebo dýchavičnosť, znížená aktivita, pozitívny účinok skúšobnej liečby nízkymi dávkami inhalačných glukokortikosteroidov (ICS) a krátkodobo pôsobiacich beta-2-agonistov..

Vekové charakteristiky BA:
Deti do 2 rokov:
· Zaťažená anamnéza alergických chorôb;
· Vysoká frekvencia potravinových alergénov, liekov, závažné kožné reakcie;
Skorý nástup obštrukčného syndrómu na pozadí ARVI
Pozitívny účinok bronchodilatačnej terapie

Deti vo veku od 2 do 5 rokov:
· Kľúčovým kritériom pre diagnostiku astmy je perzistencia za posledný rok;
· Najbežnejším spúšťačom sú vírusy;
Astma vyvolaná cvičením môže byť v tomto veku tiež jedinečným fenotypom.

Deti vo veku 6 - 12 rokov:
· Vírusom vyvolaná astma zostáva bežnou formou ochorenia;
Exacerbácie spôsobené alergénmi a sezónnosťou možno rozlíšiť bez väčších ťažkostí.

Nad 12 rokov:
BA sa môže najskôr objaviť v dospievaní; alarmujúcim príznakom je bronchospazmus vyvolaný cvičením;
· Pri výbere taktiky riadenia a odmietnutí pravidelného užívania liekov z akýchkoľvek obmedzení správania sa môžu vyskytnúť ďalšie problémy. Možno začiatok fajčenia, ktoré má negatívny vplyv na priebeh astmy;
Strach z udusenia vytvára úzkosť, pocit odmietnutia, posilnený pocitmi spojenými s chorobou.

Laboratórny výskum:
· Štúdium hladiny celkového imunoglobulínu E (IgE) - je možné zvýšenie, čo naznačuje alergickú povahu zápalu, stupeň senzibilizácie (podľa indikácií alergika / pulmonológa);
· Stanovenie hladiny špecifických imunoglobulínov (sIgE) špecifickej alergickej senzibilizácie môže potvrdiť diagnózu, určiť spúšťače závislé od príčiny, ktorých vplyv by mal byť obmedzený (vykonané na špecializovanej klinike);

Ďalšie laboratórne testy:
Kožné alergické testovanie - umožní vám určiť spúšťače exacerbácie závislé od príčiny (vykonáva sa iba počas remisie, po zrušení ICS špecializovaným alergikom).

Inštrumentálny výskum:
· Pulzná oxymetria - metóda na stanovenie stupňa nasýtenia krvi kyslíkom sa vykonáva s exacerbáciou astmy. Pokles úrovne nasýtenia kyslíkomhemoglobínom kyslíkom odráža vo väčšej miere poruchy ventilácie a prekrvenia ako stav ventilačnej funkcie pľúc;
· Špičková prietokovámetria - určenie maximálnej výdechovej rýchlosti. Pri vykonávaní špičkovej prietokovej metriky odhaľujúci pokles ukazovateľov PSV, stanovený pomocou tabuliek alebo nomogramov, o viac ako 20% v porovnaní s očakávaným; zvýšenie PSV o viac ako 15% počiatočnej hladiny po inhalácii 200 μg salbutamolu; viac ako 20% rozdiel medzi rannými a večernými ukazovateľmi PSV (vykonáva sa u detí starších ako 5 rokov);
· Spirografia - metóda, ktorá umožňuje študovať funkcie vonkajšieho dýchania. Pri vykonávaní spirometrie (u detí starších ako 5 rokov) sa hodnotí východisková hladina FEV1 a FVC, ako aj zvýšenie FEV1 po inhalácii so salbutamolom (200 mcg). Zvýšenie rastu FEV1> 15% je jedným z kritérií pre diagnostiku astmy (vykonáva sa u detí starších ako 5 rokov);
· Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov (podľa indikácií). Počas obdobia exacerbácie sa odhalia príznaky hyperventilácie, horizontálne usporiadanie rebier, sploštenie kupoly bránice, rozšírenie medzirebrových priestorov;

V pediatrickej praxi je potrebné korelovať s údajmi o anamnéze, klinických príznakoch a výsledkoch testovania na alergiu..
Úroveň kontroly: dotazník na hodnotenie kontroly Astma Control Test AST, TRACK.

Zoznam ďalších diagnostických opatrení:
· Počítačová tomografia pľúc (ak je indikovaná) s cieľom vylúčiť intersticiálne pľúcne ochorenie, bronchiektáziu, bronchiolitídu alebo infekcie. Ak sa BA kombinuje s alergickou rinosinusitídou, podľa indikácií sa zvažuje CT prínosových dutín;
· Stanovenie hladiny oxidu dusíka vo vydychovanom vzduchu (eNO). Metóda umožňuje posúdiť závažnosť zápalovej reakcie v dýchacích cestách sa vykonáva podľa indikácií (zložitá diagnostika, hodnotenie rizika exacerbácií) za prítomnosti vhodného vybavenia vyškoleným personálom;
Cytologické vyšetrenie spúta - prítomnosť eozinofilov a veľkého množstva deskvamovaného epitelu alebo neutrofilov.
Bronchoskopia (podľa indikácií) - štúdia zloženia plynov arteriálnej krvi počas saturácie kyslíkom (SpO2)

alergológvyhodnotiť alergický stav a objasniť diagnózu astmy
ORLna diagnostiku a liečbu alergickej rinitídy (AR) a ORL patológie
pulmonológpri diferenciálnej diagnostike (na vylúčenie cystickej fibrózy, vrodených vývojových chýb bronchopulmonálneho systému atď.)
špecialista na infekčné chorobybronchológ (podľa indikácií) na účely diagnostickej bronchoskopie / fibrobronchoskopie v diferenciálnej diagnostike astmy s vrodenými vývojovými chybami bronchopulmonálneho systému, cudzieho telesa, pretrvávajúca bronchitída nejasnej etiológie
Konzultácia s ďalšími úzkymi špecialistami - podľa indikácií

Odlišná diagnóza


Diagnóza
Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostikyPrieskumyKritériá vylúčenia z diagnózy
Opakované infekcie dýchacích ciest sprevádzané bronchiálnou obštrukciouKašeľ, hlučné dýchanieRádiografia, generál Ig E, fadiatopVäčšinou kašeľ, mierna dýchavičnosť
Akútna bronchiolitídaKašeľ, rýchle dýchanieRTG, krvné plynyDeti do 2 rokov. sa vyvíja 2. - 5. deň akútnej infekcie horných dýchacích ciest, vyznačuje sa zvýšeným kašľom počas 3-4 dní, exspiračnou dýchavičnosťou, tachypnoe 50 - 70 za minútu, závažným priebehom U väčšiny detí absentuje účinok bronchospazmolytickej liečby
Gastroezofageálny refluxKašeľFEGDS, denné sledovanie pHPrítomnosť regurgitácie, zvracania, pálenia záhy. Opakovaná bronchitída, kašeľ, nedostatočný účinok antiastmatickej liečby.
Cystická fibrózaKašeľ, opakujúci sa charakter chorobyHladina chloridu v pote je nad 60 mEq / l. - mutácia génu CFTRzaostávanie vo fyzickom vývoji, opakovaný zápal pľúc, chronická hnačka
Ašpirácia cudzieho telesaKašeľ, ťažkosti s dýchanímRTG, CT pľúc, bronchoskopiaAnamnéza kašľa a / alebo stridorovej epizódy pri jedle alebo hraní, rekurentná bronchitída, pretrvávajúci zápal pľúc a kašeľ, lokálne zmeny v pľúcach
Vrodené srdcové chybyKašeľ, rýchle dýchanieEKG, ECHOKGSrdcový šelest; cyanóza s jedlom, zlé zvýšenie telesnej hmotnosti; tachykardia; tachypnoe alebo hepatomegália; nedostatočná účinnosť protiastmatickej liečby
Vrodené anomálie pľúc (syndróm primárnej ciliárnej dyskinézy, imunodeficiencia; malformácie)Kašeľ, opakujúci sa priebehRTG, CT pľúc, bronchoskopia, imunogram,-
Bronchopulmonálna dyspláziaKašeľ, opakovaná obštrukciaRTG, CT pľúcPredčasne narodené deti, závislosť od kyslíka viac ako 28 dní po narodení, problémy s dýchaním prítomné od narodenia
BronchiektáziaKašeľRTG, CT pľúc, bronchografiaKašeľ s hnisavým alebo mukopurulentným spútom; nedostatočná účinnosť protiastmatickej liečby
Primárna imunodeficienciaKašeľ, opakujúci sa priebehImunogramOpakovaná horúčka a infekcie vrátane infekcií iných ako dýchacích ciest. Oneskorenie vývoja
Alergická bronchopulmonálna aspergilózaKašeľ, opakujúci sa priebehStanovené: vysoká hladina celkového imunoglobulínu E, významné zvýšenie špecifických IgE a IgG na Aspergillus fumigatusSubfebrilný stav, produktívny kašeľ s hnedým spútom, niekedy - hemoptýza, bolesť na hrudníku, sipot, centrálne umiestnená cylindrická bronchiektáza..
Psychogénny kašeľKašeľCelkový Ig E, fadiatop, ECPHlasný kašeľ, nesúvisí s expozíciou alergénom, infekciou dýchacích ciest alebo cvičením. Počas spánku nie sú žiadne príznaky

Liečba

Prípravky (účinné látky) používané pri liečbe
Aminofylín (aminofylín)
Beklometazón
Budezonid
Vilanterol (Vilanterol)
Dextróza
Dornase alfa
Ipratropiumbromid (Ipratropiumbromid)
Síran horečnatý
Mometazón (Mometazón)
Montelukast sodný
Chlorid sodný
Omalizumab (Omalizumab)
Prednizolón (prednizolón)
Salmeterol (salmeterol)
Salbutamol (salbutamol)
Tiamfenikol glycinát acetylcysteinát (tiamfenikol, glycinát acetylcysteinát)
Tobramycín (tobramycín)
Flutikazón
Flutikazónfuroát
Formoterol (Formoterol)
Ciklezonid
Adrenalín

Liečba (ambulancia)

TAKTIKA LIEČBY NA AMBULATÓRNEJ ÚROVNI
Liečba astmy by mala byť cyklickým kontinuálnym procesom vrátane hodnotenia stavu pacienta, korekcie liečby (medikamentóznej aj neliečivej) a povinného sledovania odpovede na liečbu. Cieľom liečby BA je dosiahnuť kontrolu s dlhodobou remisiou a zabrániť exacerbácii. Pre každé dieťa je spolu s univerzálnou stratégiou potrebné vziať do úvahy individuálne charakteristiky pri výbere prostriedkov a metód liečby..

Nelieková liečba:
Režim: vytvorenie hypoalergénneho života (spočíva v eliminácii domácich, epidermálnych a peľových alergénov, ktoré sa častejšie ako iné transformujú do astmatického stavu).

Strava: hypoalergénna strava (vylúčenie potravinových alergénov, prídavných látok v potravinách).
· Respiračná gymnastika a cvičebná terapia na precvičovanie dýchacích svalov pacienta v interiktálnom období astmy (u detí sú skôr indikované dychové cvičenia s núteným výdajom);
Psychoterapia (pomáha identifikovať psychologické charakteristiky pacientov, včasnú diagnostiku a psychoterapeutickú korekciu neuropsychického stavu).

Liečba drogami

Zoznam základných liekov:
Lieky používané na farmakoterapiu astmy možno rozdeliť do dvoch veľkých skupín podľa účelu ich predpisu: lieky na rýchle zmiernenie príznakov (lieky prvej pomoci) a prostriedky na dlhodobú kontrolu ochorenia (základné - podporné, protizápalové, terapeutické).

Lieky používané na rýchle zmiernenie príznakov - inhalačné krátkodobo pôsobiace β2-Agonisty (CDBA) (salbutamol) sa používajú ako urgentné lieky prvej voľby a jednomyseľne sa odporúčajú deťom všetkých vekových skupín (UDA). Lieky tejto skupiny sa zvyčajne predpisujú „na požiadanie“, časté (viac ako 1 inhalátor mesačne) alebo dlhodobé užívanie však naznačujú potrebu prehodnotiť základnú liečbu..
Liečivo vo forme aerosólu je predpísané na zmiernenie astmatického záchvatu 0,1 mg raz, pre deti staršie ako 12 rokov 0,1-0,2 mg; na prevenciu astmatických záchvatov - 0,1 mg 3-4 krát denne; na prevenciu astmatického záchvatu fyzickej námahy pred fyzickou aktivitou - 0,1 mg. Liečivo vo forme prášku na inhaláciu je predpísané podľa rovnakej schémy, ale dávky sa zdvojnásobia. Liečivo vo forme roztoku na inhalačné použitie je predpísané v dávke 2,5 mg 3-4 krát denne. V prípade potreby je možné dávku zvýšiť na 5 mg 3-4krát denne.

Anticholinergiká (ipratropiumbromid) sú lieky druhej voľby. Kombinácie s β2-agonista môže poskytnúť výraznejší bronchodilatačný účinok.
Dávka lieku u dospievajúcich starších ako 12 rokov s akútnymi záchvatmi bronchospazmu, v závislosti od závažnosti záchvatu, sa môže pohybovať od 1 ml (1 ml = 20 kvapiek) do 2,5 ml (2,5 ml = 50 kvapiek). U detí vo veku 6 - 12 rokov s akútnymi záchvatmi bronchiálnej astmy sa dávky môžu v závislosti od závažnosti záchvatu meniť od 0,5 ml (0,5 ml = 10 kvapiek) do 2 ml (2 ml = 40 kvapiek). U detí do 6 rokov (telesná hmotnosť

DrogaNízke / stredné dávky (mcg)Vysoké dávky
(mcg)
Budesonid na liečbu rozprašovačom250-500> 500
Flutikazónpropionát (AIM)100-200> 200
Beklametazóndipropionát (AIM)100-200> 200
Nízke, stredné a vysoké denné dávky ICS (μg)
Dospelí a dospievajúci (starší ako 12 rokov)
DrogaDenné dávky
Nízke dávkyPriemerné dávkyVysoké dávky
Budezonid pre
terapia rozprašovačom
200-400> 400-800> 800-1600
Budezonid DPI
Flutikazónpropionát100-250> 250 - 500> 500 - 1 000
Flutikazónfuroát *100-200
Beklametazón
dipropionát
200-500> 500 - 1 000> 1 000
Cyclesonide (DAI)80-160> 160 - 320> 320-1280
Mometazónfuroát110-220> 220–440> 440
Deti vo veku 6 - 11 rokov
Budezonid pre
terapia rozprašovačom
100-200> 200-400> 400
Beklametazón
dipropionát DAI
100-200> 200-400> 400
Flutikazónfuroát *---
Flutikazónpropionát100-200> 200-400> 400
Cyclesonide (DAI)80> 80 - 160> 160
Mometazónfuroát110≥220–≥440

(NB! * - platí po registrácii na území Kazašskej republiky).

Liečba liekom sa vykonáva v závislosti od veku, závažnosti ochorenia a úrovne jeho kontroly a je rozdelená do 5 krokov..

Terapia 1. fázy: Symptomatická terapia (CBA) na požiadanie (LE D). Odporúča sa pre pacientov so zriedkavými príznakmi (menej ako 2-krát týždenne), ktoré sa vyskytujú iba cez deň a trvajú krátko (až niekoľko hodín). Používanie β2-agonistov s dlhodobým účinkom (LABA) ako symptomatickej liečby bez základnej liečby ICS sa dôrazne neodporúča z dôvodu vysokého rizika úmrtia na astmu (LE A). Perorálne β2-agonisty a aminofylín sa neodporúčajú používať u detí kvôli vysokému riziku vzniku závažných nežiaducich účinkov týchto liekov, ktoré prevažujú nad možnými výhodami ich použitia. Vzhľadom na to, že doposiaľ neexistujú dostatočné dôkazy o tom, že monoterapia KDBA je absolútne bezpečná aj pre pacientov so zriedkavými príznakmi, a to už v prvej fáze liečby, možno odporučiť predpísať nízke dávky IKS pacientom s rizikovými faktormi pre nepriaznivý výsledok BA (LE: B).

Terapia 2. fázy: podľa potreby nízke dávky základného liečiva a symptomatická liečba (CBA). Je lepšie použiť ICS ako základnú terapiu (LE: A). Antagonisti leukotriénových receptorov (ALTR) sú alternatívnou možnosťou, najmä u pacientov s komorbidnou alergickou nádchou, aj keď sú tieto lieky menej účinné ako ICS. U pacientov s astmou, ktorej príznaky sa prejavujú hlavne v určitom ročnom období (senzibilizácia na peľ), sa odporúča predpísať základnú liečbu ICS od okamihu prejavu príznakov a počas celej doby kvitnutia príčinných rastlín, ako aj ďalších 4 týždňov (LE D). Predškolákom s vírusom vyvolanými exacerbáciami astmy možno odporučiť pravidelné alebo epizodické užívanie IKS, pravidelná liečba sa však stále považuje za preferovanú možnosť. Rutinné použitie cromónov sa neodporúča z dôvodu ich nízkej účinnosti (LE A) a zložitého aplikačného režimu.

Terapia 3. stupňa: podľa potreby jeden alebo dva základné lieky v kombinácii s LABA a CBAA. Preferovanou možnosťou pre dospievajúcich je použitie nízkych dávok ICS v kombinácii s LABA (LE A), pre deti vo veku 6 - 11 rokov - podľa potreby stredné dávky ICS (zdvojnásobenie nízkej dávky ICS) a CBAA. Alternatívou by bolo pridať antagonistov leukotriénových receptorov k nízkodávkovým ICS ako základnú liečbu a CBAA na požiadanie..

Terapia 4. fázy: podľa potreby dva alebo viac základných liekov a symptomatická terapia. U detí vo veku 6 - 11 rokov je možné používať nízke dávky ICS v kombinácii s formoterolom (LE A) ako základnú aj symptomatickú liečbu. Používa sa tiež kombinácia stredných / vysokých dávok ICS s LABA a CBAA na požiadanie (LE B). Pridanie teofylínu k základnej liečbe sa na rozdiel od dospelých neodporúča u detí vo veku 6 - 11 rokov. Terapeutická voľba pre deti vo veku 5 rokov a mladšie, v 4 krokoch, je obmedzená vekom schváleným rozsahom liekov používaných na astmu, je potrebné vziať do úvahy možnosť zvýšenia dávky ICS na stredné hodnoty alebo alternatívne pridať antagonistov leukotriénových receptorov. Môžete pravidelne zvyšovať dávku základného ICS v prerušovanom režime počas exacerbácií (LE D).

Terapia 5. fázy (iba pre deti vo veku 6 rokov a staršie): V tejto fáze sú deťom vo veku 6 rokov a starším s pretrvávajúcimi príznakmi a exacerbáciami astmy napriek adekvátnej základnej liečbe, za predpokladu správnej inhalačnej techniky a dobrého dodržiavania predpísaný prípravok monoklonálnych protilátok proti imunoglobulínu E *. (LEO A). (Pozor! * - platí po registrácii na území Kazašskej republiky). Deťom sa neodporúča predpisovať perorálne kortikosteroidy ako základnú liečbu.

Ďalšie ošetrenia:
AD u detí sa často kombinuje s atopickou dermatitídou (AD) a alergickou rinitídou (AR), čo si vyžaduje vymenovanie vhodnej komplexnej terapie. Krvný tlak v „atopickom pochode“ často predchádza prejavu bronchiálnej obštrukcie. Vonkajšia liečba krvného tlaku zahŕňa použitie lokálnych protizápalových liekov (steroidných a nesteroidných), ako aj zvlhčovačov. Ak sa BA kombinuje s AR, odporúčajú sa intranazálne inhalačné topické kortikosteroidy (beklometazón, flutikazón, mometazón).
Alergénovo špecifická imunoterapia (SIT) je zameraná na rozvoj udržateľnej klinickej tolerancie u pacientov s príznakmi vyvolanými alergénom. Zmierňovaním prejavov astmy vedie k zníženiu hyperreaktivity dýchacích ciest a k potrebe liekov na základnú liečbu (LE A, B). Tento najpatogenetickejší typ liečby alergickej astmy má výhody oproti farmakoterapii: klinické účinky SIT pretrvávajú aj po ukončení liečby. Ďalším dôležitým aspektom je preventívne pôsobenie proti prechodu alergickej nádchy na astmu a rozvoju precitlivenosti na ďalšie alergény..
Alergénovo špecifickú imunoterapiu by mal vykonávať alergológ-imunológ pre deti od 5 rokov. Neodporúča sa pre ťažkú ​​astmu z dôvodu vysokého rizika vzniku systémových reakcií. Výber lieku a spôsob podávania vykonáva odborník individuálne. V závislosti od spôsobu podávania terapeutického alergénu sa rozlišujú nasledujúce metódy ASIT: orálna, sublingválna, subkutánna.

Preventívne opatrenia:
Prevencia exacerbácií astmy zahŕňa celú škálu terapeutických opatrení založených na princípe neustálej kontroly (liečba drogami, vplyv na rizikové faktory, školenie a monitorovanie, eliminácia spúšťacích faktorov, špecifická imunoterapia, iné ako drogové metódy), ako aj včasné očkovanie.
Preventívna imunizácia detí s AD je celkom možná, vyžaduje si však primeranú starostlivosť. Odporúča sa každoročné očkovanie proti chrípke (prvé očkovanie sa vykonáva vo veku 6 mesiacov).
Prevencia astmy spočíva v čo najskoršej identifikácii a eliminácii kauzálnych faktorov. U detí s astmou závislou na infekcii je potrebné predchádzať infekcii vírusovou a bakteriálnou mikroflórou (obmedzenie návštev davu ľudí, nosenie masiek počas epidémií akútnych respiračných ochorení, preventívne očkovanie proti chrípke). U detí s atopickou astmou je potrebné nielen identifikovať typ senzibilizácie, ale aj vykonať špecifickú hyposenzibilizáciu (SIT) v prípadoch, keď príčinou astmy sú domáce alebo peľové alergény.
V súčasnosti je jediným dokázaným modifikovateľným faktorom životného prostredia, ktorý možno bezpečne odporučiť na primárnu prevenciu astmy, obmedzenie vystavenia tabakovému dymu počas tehotenstva a novorodencov (ÚROVEŇ B)..
Pre prevenciu astmy je veľmi dôležitá cvičebná terapia s tréningom dýchacích svalov v období remisie. Zároveň je lepšie venovať sa cyklickým športom, ktoré nesúvisia s expozíciou prachu, napríklad plávaním, lyžovaním alebo rýchlokorčuľovaním, veslovaním..

Monitorovanie pacientov:
Deti s BA sleduje alergik-imunológ, pediatr alebo praktický lekár. Podľa indikácií sa konzultácie uskutočňujú s pulmonológom, otorinolaryngológom, gastroenterológom, ftiziatrom a neurológom. V ambulantnom prostredí môže byť frekvencia konzultácií alergológa-imunológa v závislosti od závažnosti astmy pacienta a úrovne kontroly nad ochorením 1 krát za 1-6 mesiacov, pediater - 1 krát za 3-6 mesiacov.
Vyšetrenie detí s podozrením na BA sa môže uskutočňovať v dennej aj nepretržitej nemocnici, ako aj ambulantne (v závislosti od závažnosti príznakov ochorenia a regionálnych možností zdravotnej starostlivosti). Termíny hospitalizácie na vyšetrenie a vymenovanie (ako aj korekcia) základnej terapie môžu byť od 5 do 14 dní (v závislosti od stavu pacienta). U detí s exacerbáciou BA môžu byť liečebné opatrenia vykonávané ambulantne, tímom rýchlej lekárskej pomoci, na pohotovostných oddeleniach, v nemocnici s nepretržitou prevádzkou..

Ukazovatele účinnosti liečby:
· Zmiznutie nočných a denných astmatických záchvatov;
· Obnova plnej kvality života;
· Obnovenie funkcie vonkajšieho dýchania;
· Absencia záchvatov bronchiálnej obštrukcie pri súčasnom prechladnutí;
Absencia exacerbácií, život ohrozujúca a vyžadujúca ústavná liečba, znižujúca sa potreba liečby glukokortikosteroidmi a ďalších metód liečby.

Liečba (nemocnica)

TAKTIKA STACIONÁRNEHO OŠETRENIA

Algoritmus riadenia pacientov s exacerbáciou astmy

Nelieková liečba:
Režim: V prípade exacerbácie astmy, režim na lôžku alebo na lôžku (nastaví lekár individuálne, s prihliadnutím na závažnosť ochorenia).

Strava: tabuľka číslo 6.
Pozitívny vplyv na priebeh astmy má individuálne zvolená strava s vylúčením alergénnych potravín pre daného pacienta z diéty (hypoalergénne).

Lieky: pozri Ambulantná liečba.
Počas exacerbácie astmy s rozvojom príznakov dehydratácie v dôsledku zvýšenia dychovej frekvencie a zníženia príjmu tekutín je tiež indikovaná rehydratačná liečba. Pri uskutočňovaní infúznej terapie sa ako základné roztoky používajú izotonický roztok chloridu sodného a 5% roztok glukózy v pomere 1: 1. Množstvo vstrekovanej tekutiny u malých detí je 10-20 ml / kg telesnej hmotnosti, celkový objem je 150-300 ml, rýchlosť infúzie je 12-14 kvapiek za minútu.

Chirurgický zákrok: č.

Ďalšie riadenie
Väčšina skupín liekov, ktoré riadia priebeh ochorenia u detí, poskytuje zlepšenie stavu už v prvých dňoch liečby, ale plný účinok je možné pozorovať až po 3 - 4 mesiacoch. Pri závažnom priebehu ochorenia a dlhodobej neadekvátnej predchádzajúcej liečbe môže byť toto obdobie ešte dlhšie [8].
Po dosiahnutí kontroly je potrebné túto kontrolu ďalej udržiavať výberom minimálneho množstva nevyhnutnej liečby pre konkrétneho pacienta s pravidelnou korekciou liečby v prípade zníženia kontroly alebo rozvoja exacerbácie. Načasovanie zníženia množstva monitorovacej terapie je individuálne..
Frekvencia návštev lekára závisí od počiatočnej závažnosti astmy, zvyčajne 1–3 mesiace po prvej návšteve, potom každé 3 mesiace. Všeobecne akceptované odporúčania:
Ak sa dosiahne kontrola na pozadí monoterapie nízkymi dávkami ICS, je možné prejsť na jednu dávku ICS v priemere s odstupom 3 mesiacov;
Ak sa dosiahne kontrola na pozadí kombinovanej liečby (ICS + predĺžený ß2-agonista), je potrebné znížiť objem ICS o 50% na pozadí pokračujúceho podávania ß2-agonistu, následne znížením dávky a úplným zrušením ß2-agonistu a prechodom pacienta na monoterapiu ICS. Prípadne jedna dávka kombinovaného liečiva alebo prechod na antileukotriénové liečivo.
Ak sa kontrola dosiahne použitím kombinácie fixných liekov so systémovými kortikosteroidmi, systémové kortikosteroidy sa najskôr redukujú a rušia a potom, ako pri inom objeme liečby.
S poklesom kontroly (zvýšená frekvencia alebo zhoršenie závažnosti príznakov) sa zvýšila potreba krátkodobo pôsobiacej inhalácie ß2-agonisty po dobu 1-2 dní), je potrebné zvýšiť množstvo udržiavacej liečby: zvýšenie dávky ICS, pridanie predĺženého ß2-agonisty alebo iné lieky [2].

Rehabilitačné opatrenia:
Rehabilitačný program starostlivosti o pacientov s astmou je súbor opatrení, ktorých účelom je predchádzať zdravotnému postihnutiu počas liečby choroby a pomáhať pacientovi dosiahnuť maximálnu fyzickú, duševnú, profesionálnu, sociálnu a ekonomickú hodnotu, ktorej bude v rámci existujúceho ochorenia schopný..
Hlavné smery rehabilitácie sú: neliečivé liečebné metódy (pozri s. Kúpeľná liečba pacientov s BA
V liečebnom prostredí sanatória pre BA sa odporúča:
· Prírodné liečivé faktory (klimatoterapia, speleoterapia, haloterapia, balneoterapia atď.);
Aerosólová (inhalačná) terapia;
· Terapeutické fyzikálne faktory (terapeutická masáž, reflexná terapia, baroterapia, liečivá elektroforéza, elektrosonická terapia a ďalšie metódy fyzioterapie pomocou hardvéru);
· Fyzioterapeutické cvičenia (cvičebná terapia);
Psychoterapia.

Ukazovatele účinnosti liečby - dosiahnutie úplnej alebo čiastočnej kontroly nad astmou:
· Žiadne alebo nie viac ako 2 epizódy denných príznakov týždenne;
· Absencia alebo mierne obmedzenie dennej činnosti vrátane fyzickej aktivity;
· Absencia (alebo nie viac ako 2 za mesiac) nočné príznaky alebo prebudenia v dôsledku astmy;
· Nie (≤ 2 epizódy týždenne) nie sú potrebné núdzové lieky;
Normálne ukazovatele funkcie pľúc.

Hospitalizácia

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU S OZNAČENÍM TYPU NEMOCNICE

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
· Potreba diferenciálnej diagnostiky, keď nie je možné vykonať ambulantne;
· Ťažká, nekontrolovaná astma s neúčinnou liečbou v ambulantnej fáze;
• zhoršenie stredného a ťažkého stupňa, najmä so znížením saturácie krvi kyslíkom pod 92%;
Vykonávanie lekárskych a sociálnych vyšetrení stavu pacienta.

Indikácie pre urgentnú hospitalizáciu:
· Neúčinnosť liečby do 1-3 hodín v prednemocničnom štádiu; závažné zhoršenie astmy, status asthmaticus;
· Závažný priebeh astmy vrátane exacerbácie počas základnej liečby perorálnymi glukokortikoidmi;
· Neschopnosť pokračovať v plánovanej liečbe doma;
· Nekontrolovaný kurz BA;
Viac ako dve výzvy na lekársku pomoc v posledný deň alebo viac ako tri do 48 hodín;
Viac ako 8 inhalácií KDBA za posledných 24 hodín.
· Prítomnosť sprievodných závažných somatických a neurologických ochorení (diabetes mellitus, epilepsia atď.);
· Závažné exacerbácie anamnézy;
Zlé spoločenské podmienky.
Pacient je transportovaný v sede pod kyslíkovou terapiou.

Závažná exacerbácia astmy - bez odpovede na 3 inhalácie krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií do 1 - 2 hodín:
Tachypne (BH je normálna u detí 0-2 mesiacov 120 / min;
PSV

Informácie

Zdroje a literatúra

  1. Zápisnica z rokovania Spoločnej komisie pre kvalitu lekárskych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2017
    1. 1) Program na zvládnutie bronchiálnej astmy a alergickej rinitídy v súčasnej fáze v Kazašskej republike. Ispaeva Zh.B., Dadambaev E.T., Esenzhanova G.M., Rozenson R.I., Morenko M.A. a kol. Almaty, 2011-. S. 40 2) http://www.aihw.gov.au/asthma/prevalence/ 3) Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R a kol. Celosvetové trendy v prevalencii príznakov astmy: fáza III Medzinárodnej štúdie o astme a alergiách v detstve (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758-766. 4) Astma. Najnovšie údaje o astme. - 2017. http://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm 5) http://www.rosminzdrav.ru/documents/6686-statisticheskaya-informatsiya 6) http://www.ginasthma.org/ 7 ) Z globálnej stratégie pre manažment a prevenciu astmy (aktualizácia z roku 2015) Dostupné na: www.ginasthma.org 8) Pediatrická respiračná medicína Príručka ERS Vydanie 1. vydania Ernst Eber. Fabio Midulla 2013 Európska respiračná spoločnosť 719P. 9) Národný program „Bronchiálna astma u detí. Stratégia liečby a prevencia “, 5. vydanie. - M., 2017. - 160 s. 10) Alergológia a imunológia / Vyd. A.A. Baranova, R.M. Khaitova. Zväz pediatrov Ruska. - 3. vydanie, Rev. a pridať. - M.: Zväz pediatrov Ruska, 2011. - 256 s. 11) Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K.H. a kol. Medzinárodný konsenzus o (ICON) detskej astme // Alergia. - 2012. - roč. 67. - S. 976-997. 12) Poskytovanie ústavnej starostlivosti o deti. Vreckový sprievodca. - 2. vydanie. - Ženeva; Svetová zdravotnícka organizácia, 2013. - 412 s. http://www.who.int/ 13) Oxfordská príručka pre mimoriadne situácie. Štvrté vydanie. Oxford University, 2012. - S. 676.

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov:
1) Ispaeva Zhanat Bakhytovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, vedúca kurzu alergológie a klinickej imunológie, Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná po S.D. Asfendiyarova, prezidentka kazašskej asociácie alergológov a klinických imunológov, členka EAACI.
2) Morenko Marina Alekseevna - doktor lekárskych vied, vedúci katedry detských chorôb č. 1, JSC „Astana Medical University“, hlavný nezávislý detský alergológ-imunológ na zdravotníckom oddelení Astana.
3) Starosvetova Ekaterina Nikolaevna - kandidátka lekárskych vied, docentka na katedre detských chorôb č. 2, JSC „Astana Medical University“.
4) Yukhnevich Ekaterina Aleksandrovna - PhD, úradujúca Docent, Katedra klinickej farmakológie a medicíny založenej na dôkazoch, Štátna lekárska univerzita v Karagande.

Vyhlásenie o konflikte záujmov: Nie.

Zoznam recenzentov:
1) Gazalieva Meruert Arstanovna - doktorka lekárskych vied, docentka, vedúca katedry alergológie a imunológie na Lekárskej univerzite v Karagande.
2) Nugmanova Damilya Sakenovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, národná vodkyňa GINA (od roku 2015 do súčasnosti), prezidentka Asociácie rodinných lekárov Kazachstanu, členka ERS, EAACI, AAFP.

Revízia protokolu: revízia protokolu 5 rokov po jeho uverejnení a odo dňa nadobudnutia platnosti alebo po zavedení nových metód s určitou úrovňou dôkazov.

Dodatok 1
DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS A ZAOBCHÁDZANIE V ETAPE NÚDZOVEJ POMOCI (schémy)