Riešenie alergií na anestéziu pri ošetrovaní zubov

Autor: Lazarenko L.L. Kandidát na lekárske vedy, alergik-imunológ najvyššej kategórie, popredný vedecký pracovník Národného lekárskeho centra pre molekulárnu diagnostiku Štátnej lekárskej univerzity I.P. Pavlova, členka Európskej akadémie alergológie a klinickej imunológie

Najúčinnejšie a najbezpečnejšie lieky na tlmenie bolesti sú lokálne anestetiká. Doteraz sme široko používali nízko účinný prokaín (novokaín) syntetizovaný už v roku 1905. Lidokaín je najbežnejšie používaným lokálnym anestetikom na svete, a to aj napriek vývoju modernejších liekov. Dnes sú najbezpečnejšie a najefektívnejšie anestetiká obsahujúce artikaín. Artikaín bol syntetizovaný v roku 1976, je 5-krát účinnejší ako novokaín. Okrem toho sa objavili artikaínové prípravky, ktoré neobsahujú adrenalín (adrenalín), ktorý sám o sebe môže byť vinníkom alergií..

V závislosti na chemickej štruktúre sú lokálne anestetiká rozdelené do 2 skupín:

  • Skupina I - estery kyseliny para-aminobenzoovej, estery (novokaín, anestezín, dikaín);
  • Skupina II - amidy (lidokaín, prilokaín, bupivakaín, etidokaín, artikaín, trimekaín, mepivakaín).

Medzi lokálnymi anestetikami skupiny I sú bežné skrížené alergické reakcie. Výsledky aplikačných testov naznačujú, že sú možné aj medzi liekmi skupiny II - lidokaínom, prilokaínom a mepivakaínom, ktoré majú podobnú štruktúru..

Medzi liekmi skupiny I a II nie sú žiadne skrížené reakcie. Je menej pravdepodobné, že by vedľajšie účinky spôsobovali lieky skupiny II. Osobitnú pozornosť si zaslúžia údaje o prítomnosti takzvanej latentnej senzibilizácie v zložení komplexných liekov..

Lieky obsahujúce novokaín: benzicilín 5 (benzatínbenzylpenicilín + benzylpenicilínprokaín), benzicilín 3 (benzatínbenzylpenicilín + benzylpenicilínprokain + benzylpenicilín), inokaín (očné kvapky), tokacaín + benzylpenicilínprokaín 10%, sulflprokaín (prokaín + kyselina sulfocamphoric), otoslavín (kyselina boritá + prokaín), novocindol (kyselina boritá + prokaín + oxid zinočnatý).

Prípravky obsahujúce lidokaín: Rinza Lorsept Anestetiká, strepsils plus (amylmetakrezol + dichlórbenzylalkohol + lidokaín), teraflu - LAR (benzoxóniumchlorid + lidokaín), ligentén (gentamicín + lidokaín + etylendecyloxykarbonylurinylmetylamónium) (prekurzor) Richterová hydrokortizónová masť (hydrokortizón + lidokaín), dentinox (lauromakrogol-600 + lidokaín + výťažok z harmančekového kvetu), kamistad (lidokaín + tinktúra z kvetov harmančeka), anauran (lidokaín + neomycín + polymyxín B) + prilokaín (lidokaín), otipax, otirelax, folikap (lidokaín + fenazón), alvozhil, kalagel, sanagel, stomagel.

Lieky obsahujúce artikaín: artefín-zdravie-forte, septanest, ubistezín, cytocartion, erpikaín, ultracaín, alfacaín SP, brilokaín, septanest.

V poslednej dobe sa výrazne zvýšil počet ľudí, ktorí majú reakcie na lokálne anestetiká. Je zrejmé, že pri použití lokálnych anestetík, pri ktorých predtým neboli zaznamenané žiadne alergické reakcie, dochádza k nárastu prípadov alergickej intolerancie. Zvyšuje sa percento ľudí s polyalergickými reakciami na lokálne anestetiká, t.j. zvýšená citlivosť tela pacienta na 3 alebo viac lokálnych anestetík rôznych skupín. Tieto údaje sú plne v súlade s početnými štúdiami, ktoré naznačujú, že v modernom svete vo vysoko rozvinutých krajinách sa rozvíja „epidémia“ alergií..

Väčšina klinických prejavov alergie je sprevádzaná zmiešanými alergickými reakciami rôznych typov, preto nemožno jednu alebo inú nozologickú formu pripísať iba jednému typu alergickej reakcie. Niektorí autori pripisujú alergiu na lokálne anestetiká pseudoalergickým reakciám, iní alergickým, zároveň však poukazujú na rôzne mechanizmy alergie na lokálne anestetiká - T-bunky, závislé od IgE a protilátky sa dajú nájsť ako voľné, tak spojené s leukocytmi..

Uveďme klinický príklad

Ksenia M, 7 rokov, ktorá žije v Petrozavodsku, oslovila svojich rodičov s cieľom dohodnúť sa s alergológom na zubnej klinike v Petrohrade. Vo veku troch rokov dievča utrpelo epizódu generalizovanej urtikárie, ktorá sa vyskytla 3 dni po liečbe kazu a zavedení dočasnej výplne v lokálnej anestézii lidokaínom. Dievčatko bolo prijaté do Republikovej detskej klinickej nemocnice. V prvej fáze sa robila diferenciálna diagnostika s detskými infekciami, potravinovými alergiami (deň predtým som brala kompót z irgi). Laboratórne vyšetrenie odhalilo vysokú hladinu reakcie na lidokaín a artikaín, stredné až tetrakaín (metóda nie je uvedená). O rok neskôr v Petrohrade pomocou metódy ELISA opäť uskutočnili štúdiu lokálnych anestetík. Výsledky: lidokaín - 2; artikaín - 1; ultracaín - 2; septonest - 2; ubistezín - 3; mepivakaín - 2; scandonest - 2 stupne precitlivenosti. Následne boli zuby ošetrené v celkovej anestézii. Z anamnézy života: dievča sa narodilo od prvého tehotenstva, postupovalo sa na pozadí vírusovej hepatitídy B s minimálnym stupňom aktivity, počas celého obdobia, od 1 fyziologického pôrodu. Pôrodná hmotnosť - 2950 g, výška - 47 cm. Prirodzené kŕmenie až 8 mesiacov. V roku 2014 podstúpila syndróm pyramidovej nedostatočnosti, planovalgusovú defloráciu nôh, tonzilitídu, sakrálnu horúčku. Alergická anamnéza je zaťažená matkou - babička má ľahkú bronchiálnu astmu, matka má alergickú nádchu. Pri objektívnom vyšetrení je stav uspokojivý, zvyšuje sa výživa. Pokožka je čistá s prvkami xerózy. Periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené. Zvuky srdca sú zreteľné, rytmické. Dýchanie v pľúcach je vezikulárne, brucho je mäkké, bezbolestné. Na základe klinických a anamnestických údajov bola diagnostikovaná anamnéza liekovej alergie na lokálne anestetiká. Laboratórne údaje boli otázne. Najskôr sa podával iba lidokaín, a nie artikaín, ktorého deriváty vykazovali pozitívne testy s rôznym stupňom intenzity (okrem toho sú analógy artikaín, ultrokaín, ubistezín a septonest) a mepivakaín (alias škandonest). V prvej fáze diagnostického skríningu sa rozhodlo o testovaní špecifických imunoglobulínov E a G v lokálnych anestetikách. Výsledky sú negatívne: IgE na lidokaín - 0,1 IU / ml, mepivakaín - 0,1 IU / ml, ultracaín - 0,1 IU / ml; IgG na artikaín, lidokaín a mepivakaín - tiež rovnaké - 0,2 U / ml.

S ohľadom na najvyššiu účinnosť a bezpečnosť anestetík obsahujúcich artikaín, najmä bez prísad, sa vykonal traxbukálny mikroprovokačný test s Ultracaine DS na stanovenie mediátorov alergie - tryptázy a eozinofilného katiónového proteínu v slinách. Výsledkom bolo, že po provokácii nedošlo k zvýšeniu ani tryptázy, ani eozinofilného katiónového proteínu. Potom bolo rozhodnuté vykonať absolvovanú provokáciu s Ultracaine DS. Za prítomnosti resuscitačného tímu je zavedený periférny venózny katéter. Postupne sa uskutočňovali kožné, skarifikačné, intradermálne testy, potom sa parenterálne podalo liečivo v dávke 0,1 ml v zriedení 1: 100, 1:10, a potom celé liečivo v dávke 0,3 ml (priemerná terapeutická dávka podľa hmotnosti 30 kg). Počas postupnej provokácie bola pokožka neporušená, krvný tlak pred testom bol 100/50 mm Hg, potom - 90/60 mm Hg, pulz pred a po teste bol 90 úderov. za minútu sú srdcové tóny čisté, rytmické, vezikulárne dýchanie. Záver: dávkovaný provokačný test s Ultracaine DS je negatívny. Je možná lokálna anestézia indikovaným liekom. Vo vzťahu k anamnestickým, klinickým a laboratórnym údajom je pravdepodobnosť vzniku alergickej reakcie na toto anestetikum nepravdepodobná.

Preto sa alergická intolerancia na lokálne anestetiká stala dôležitým problémom, na ktorý musí byť klinický lekár pripravený vo svojej každodennej praxi. V tejto súvislosti je potrebné mať k dispozícii účinné diagnostické nástroje v laboratóriách, ktorých úlohou je identifikovať zmiešané mechanizmy alergických reakcií na lokálne anestetiká, aby bolo možné vyberať inertné lieky pre konkrétneho pacienta na základe najefektívnejších metód výskumu in vitro..

V procese diagnostikovania alergie je potrebné zistiť, či je ochorenie alergické, určiť povahu aktívneho alergénu a mechanizmus reakcie, ktorá sa vyvinula. Preto je v prvom štádiu potrebné vyriešiť diferenciálne diagnostické problémy medzi alergiami a inými typmi nežiaducich reakcií, ktoré sú často založené na prejavoch podobných alergiám (hypertenzia, mdloby, kolaps, hysterické reakcie). Po prvé, skutočné alergické reakcie sú nezávislé od dávky a nepredvídateľné. Príznaky alergických reakcií na lokálne anestetiká sa môžu prejaviť ako edém a zápal v mieste vpichu, návaly kože, svrbenie, konjunktivitída, rinitída, urtikária, Quinckeho edém, edém hlasiviek s hrčou v krku a zachrípnutým hlasom, ťažkosti s dýchaním, kašeľ, ťažkosti s dýchaním. až po asfyxiu, ako aj anafylaktický šok.

V druhom štádiu (a niekedy súčasne), keď sa zistí alergická povaha ochorenia, sa stanoví jeho vzťah s konkrétnym alergénom, typom a mechanizmom alergie, pretože metódy diagnostiky alergií a ich výsledky závisia od typu alergických reakcií a sú určované nimi. Paralelne sa rozlišuje medzi alergickými a pseudoalergickými reakciami.

Alergické reakcie sú zvyčajne spôsobené interakciou alergénu so špecifickými protilátkami imunoglobulínu E (IgE). Tieto protilátky u senzibilizovaných jedincov viažu vysokoafinitné receptory FceRI lokalizované na plazmatickej membráne mastocytov a krvných bazofilov a nízkoafinitné receptory FceRII na lymfocyty, eozinofily a krvné doštičky. Táto interakcia stimuluje bunky k uvoľňovaniu preformovaných aj novo syntetizovaných mediátorov, ako sú histamín, tryptáza, phofolipidové mediátory - prostagalandín D, leukotriény, tromboxán A2 a faktor aktivujúci krvné doštičky, ako aj rôzne chemokíny a cytokíny, ktoré určujú klinický obraz. Šokovými orgánmi sú zvyčajne pokožka, sliznice, kardiovaskulárny a dýchací systém a gastrointestinálny trakt. Niektoré látky obsiahnuté v lokálnych anestetikách, napríklad dextrany, môžu spôsobiť tvorbu IgG protilátok, ktoré spôsobujú tvorbu imunitných komplexov s antigénmi, preto aktivujú systém komplementu..

Presné mechanizmy neimunitných reakcií sú stále ťažko pochopiteľné. Všeobecne sa predpokladá, že sú výsledkom nepriamej farmakologickej stimulácie žírnych buniek a bazofilov, ktorá spôsobuje uvoľňovanie zápalových mediátorov. Môžu však byť zapojené aj iné mechanizmy. Nealergická anafylaxia nemusí nevyhnutne vyžadovať imunitný mechanizmus, takže predchádzajúci kontakt s príčinným lokálnym anestetikom nie je potrebný. Pri alergických reakciách však nie je potrebné zapojenie IgE špecifického pre liek, predchádzajúci kontakt je potrebný a môže dôjsť k senzibilizácii prostredníctvom krížovo reagujúcich látok.

Akákoľvek podozrenie na precitlivenosť na lokálne anestetikum by sa mala diagnostikovať pomocou kombinácie rôznych testov, včasných aj neskorých. Musia sa podniknúť vážne pokusy o štandardizáciu a validáciu testov in vivo a in vitro na diagnostiku alergických reakcií na lokálne anestetiká. Žiadna zo súčasne existujúcich techník však nie je absolútne spoľahlivá. Falošne pozitívne výsledky spôsobujú zbytočné vyhýbanie sa bezpečnému lieku, zatiaľ čo falošne negatívne výsledky môžu byť mimoriadne nebezpečné a vážne brániť správnej sekundárnej prevencii. Pokiaľ je to možné, potvrdenie neinkriminovaného alergénu by malo byť založené na imunologických štúdiách s použitím viac ako 1 testu.

Diagnostické stratégie sú založené na starostlivo zozbieranej alergickej anamnéze, laboratórnych vyšetreniach vykonaných okamžite po vyvinutej reakcii a dňoch a týždňoch neskôr. Laboratórne testy zahŕňajú štúdie o uvoľňovaní mediátorov počas vývoja reakcie, stanovenie špecifických IgE skoro alebo najlepšie do 6 mesiacov po vyvinutej alergickej reakcii a ďalšie laboratórne testy, ako je test uvoľňovania histamínu a test aktivácie bazofilov. Spravidla sa uskutočňujú prvé testy na zistenie, či je alebo nie je zahrnutý imunologický mechanizmus, alebo nakoniec, či boli aktivované žírne bunky (stanovenie tryptázy). Kožné testy sa robia neskôr, ale najlepšie v prvom roku po vzniku alergickej reakcie a bude možné uskutočniť pokus o určenie príčinného lieku..

Je dôležité mať na pamäti:

1) je nemožné predpísať liek, ktorý má skrížene reaktívne vlastnosti, s príčinným liekom;

2) je nemožné diagnostikovať alergiu na lieky iba na základe údajov z laboratórnych testov.

NA ZISTENIE DROGOVEJ ALERGIE POUŽÍVAJTE „ALERGO IFA-SPECIFIC IGE“ A ALERGÉNY ALKOR BIO

Sortiment Alkor Bio zahŕňa 73 liečivých alergénov: antibiotiká, antimikrobiálne látky, hormonálne lieky, vitamíny a najobľúbenejšie skupiny alergénov: analgetiká, NSAID a lokálne anestetiká.

Alergia na lokálne anestetiká. Úloha alergológa

Článok popisuje hlavné prístupy k alergologickému vyšetreniu pacientov s podozrením na alergiu na lokálne anestetikum a klinické prípady popísané v literatúre, ktoré môžu lekárom pomôcť vyhnúť sa diagnostickým chybám..

Článok predstavuje hlavné prístupy k alergologickému vyšetreniu pacientov s podozrením na alergiu na lokálne anestetikum a klinické prípady popísané v literatúre, ktoré môžu lekárom pomôcť vyhnúť sa diagnostickým chybám.

Je potrebné pripustiť, že alergia na lieky / precitlivenosť na lieky sú jedným z najťažších problémov nielen pre lekárov, ale aj pre alergikov-imunológov v celom Rusku. Je to primárne kvôli nedostatku schválených klinických pokynov pre diagnostiku nežiaducich účinkov lieku, ktoré by zahŕňali také najdôležitejšie mechanizmy ako:

  • včasné poskytovanie informácií špecializovaným centrám registrácie nežiaducich účinkov liekov na lieky (napríklad v Európskej únii už dlho existuje organizácia ENDA (Európska sieť pre alergiu na lieky) a Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) nielen neustále upozorňuje zdravotníckych pracovníkov na možnú súvislosť medzi užívaním tohto lieku a akýmikoľvek reakciami, ale vynakladá veľké úsilie aj na vzdelávanie samotných pacientov o všetkých nových potenciálne nežiaducich reakciách na liek);
  • systematický prístup k hodnoteniu a liečbe pacientov, ktorí mali nežiaduce reakcie na lieky (ADR) na lieky, a predovšetkým pacienti, ktorí podstúpili anafylaxiu (konzultácia s alergikom-imunológom, správne vykonané kožné / intradermálne a provokatívne (napríklad podľa noriem ENDA)) a in vitro testy na identifikáciu etiologický faktor;
  • kritická interpretácia klinických prejavov (môže sa stať ešte dôležitejším prístupom ako samotné testy!) a diferenciálna diagnostika s prihliadnutím na presné záznamy v lekárskom zázname daného pacienta týkajúce sa jeho symptómov, podaných liekov, všetkých sprievodných ochorení atď. [1, 2].

To všetko spolu prispieva k lepšej identifikácii príčinne významného (-ých) lieku (-ov) a tým predchádza vážnym následkom diagnostických chýb.

Podľa zahraničných vedcov sú nežiaduce reakcie na lieky príčinou 40–60% všetkých hospitalizácií na pohotovostných oddeleniach [1]. Z dôvodu nedostatku národných registrov anafylaxie súvisiacej s drogami chýbajú v mnohých krajinách po celom svete spoľahlivé údaje o frekvencii takýchto závažných reakcií. Na obdobie rokov 1999 - 2010 v USA bolo hlásených viac ako 2 500 úmrtí v dôsledku anafylaxie v dôsledku príjmu antibiotík (40% prípadov), röntgenových kontrastných látok a liekov na chemoterapiu [3]. V Španielsku a Brazílii bol v štúdii etiológie liekom vyvolanej anafylaxie (štúdia zahŕňala 806 pacientov vo veku 2–70 rokov) z týchto 117 pacientov (14,5%) 76% prípadov anafylaxie vyvolaných nesteroidnými protizápalovými liekmi, po ktorých nasledoval latex (10%) ) a lokálne anestetiká (MA) - 4,3% (5 prípadov) [4]. Akékoľvek lieky (či už intravenózne alebo lokálne antiseptiká, zavlažovacie roztoky, diagnostika, krvné produkty, latex atď.) Môžu spôsobiť intraoperačnú anafylaxiu, ktorá je v skutočnosti iatrogénna [5].

Ako zabrániť takýmto zložitým a život ohrozujúcim situáciám pre každého pacienta? V prvom rade musí lekár podľa stupňa klinických príznakov správne určiť typ reakcie z precitlivenosti na údajný liek..

Ako viete, v závislosti od času výskytu reakcií z precitlivenosti na zavedenie liekov sa delia na: okamžité (reakcie sa vyskytnú do 1 hodiny po podaní lieku) a oneskorené (reakcie sa prejavia najskôr za 24 hodín) [1, 2, 6]. Okamžité reakcie sprevádzajú žihľavka, angioedém, rinokonjunktivitída, bronchospazmus a anafylaxia [1, 2, 6]. Anafylaxia je závažná, život ohrozujúca reakcia z precitlivenosti, ktorá sa rýchlo rozvíja a môže byť smrteľná [6]. Jeho diagnóza je založená hlavne na podrobnej analýze anamnézy a prítomnosti určitých kritérií. Takže v súlade s klasifikáciou Svetovej organizácie pre alergie (WAO) je anafylaktická reakcia minimálne II. Stupňa (slabá reakcia, ktorá sa vyskytuje pri postihnutí dvoch orgánov a systémov), zatiaľ čo IV. Stupeň je silná reakcia (ťažké respiračné a kardiovaskulárne prejavy vo forme hypotenzie s / bez straty vedomia) s rizikom úmrtia [6]. Pri analýze akýchkoľvek nežiaducich účinkov lieku lekár zohľadňuje aj prípady hospitalizácie týchto pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, tracheálnu intubáciu alebo tracheostómiu [6]..

Existujú dva typy anafylaxie: alergická (sprostredkovaná špecifickými imunologickými mechanizmami zahŕňajúcimi IgE) a nealergická (zahŕňa niekoľko vývojových mechanizmov vrátane aktivácie systému komplementu; tvorba metabolitov kyseliny arachidónovej; priama aktivácia žírnych buniek atď.) [7, 8].

Penicilínové antibiotiká a neuromuskulárne blokátory sú hlavnými príčinami anafylaktických reakcií na lieky sprostredkovaných IgE [2, 3, 9]. Podľa literatúry zostáva nesteroidné protizápalové liečivo a kontrastné látky obsahujúce jód už mnoho rokov hlavnou príčinou nealergickej anafylaxie [1, 2, 4, 10]. Tretie miesto vo frekvencii anafylaxie vyvolanej liekmi zaujíma hlavne MA [4].

Ako prebiehajú nežiaduce reakcie na MA? A čo prispieva k ich rozvoju?

Najskôr zvážte hlavné vlastnosti obsiahnuté v MA.

MA sa široko používajú v menších chirurgických zákrokoch, zubnom lekárstve, oftalmológii, endoskopii a gynekológii. Sú dostupné v rôznych formách: vo forme krému (prípravok Emla), kvapiek (tetrakaín, anestezín), aerosólov (lidokaín, benzokaín), ako aj takzvaného transdermálneho terapeutického systému (Versatis). V posledných rokoch si lipozomálny bupivakaín získal obrovskú popularitu kvôli poskytovaniu pooperačnej bolesti. Na predĺženie účinnosti počas anestézie sa do MA pridávajú ďalšie lieky (napríklad dexametazón, fentalín, morfín atď.). Pridanie ďalších látok (epinefrín, opioidy alebo klonidín) znižuje účinnú dávku MA a zlepšuje kvalitu analgézie. Existujú aj kombinované prípravky obsahujúce MA (napríklad Genferon, Bellastezin, ako aj čapíky Anestezol a Menovazin obsahujú benzokaín; emulzia hydrokortizónu sa vyrába s prídavkom lidokaínu atď.), Ktoré by sa nemali predpisovať pacientom s nežiaducimi reakciami na MA ( Stôl 1).

Hlavný mechanizmus pôsobenia MA je spojený s priamym účinkom na sodíkové kanály nervových vlákien a kardiomyocytov [11]. Blokovanie periférnych nervov na zmiernenie bolesti sa dosahuje lokálne pri relatívne vysokých koncentráciách MA. Zmeny vo fyzikálno-chemických vlastnostiach biologických membrán ovplyvňujú aj rôzne membránové proteíny (draslíkové / vápenaté kanály, acetylcholín a adrenergné receptory; adenylátcykláza atď.) [11]. To všetko vysvetľuje širokú škálu nielen hlavného farmakologického (analgetického) účinku MA, ale aj ich inherentných toxikologických vlastností..

V závislosti od medziproduktu sa rozlišuje aminoéter a aminoamid MA (tabuľka 2). Artikaín je výnimkou: obsahuje amidový reťazec a éter v aromatickom kruhu. Hydrolýza tohto reťazca spôsobuje, že molekula je neaktívna, a preto je polčas rozpadu artikaínu 20 - 40 minút v porovnaní s> 90 minútami pre lidokaín a iné MA, ktoré si vyžadujú hepatálny klírens. V tejto súvislosti predstavuje artikaín nižšie riziko vzniku systémových reakcií. MA amidovej skupiny sa biotransformujú v pečeni a éterové anestetiká sa inaktivujú plazmatickými esterázami priamo v krvi pomocou enzýmu pseudocholínesterázy. Asi 10% anestetík oboch skupín sa vylučuje nezmenené obličkami. Vzhľadom na metabolické cesty sa má amid MA používať s opatrnosťou u pacientov s ochorením pečene; éterové anestetiká - s nedostatkom plazmovej pseudocholínesterázy a s renálnou patológiou - všetko MA. Predpokladá sa, že MA esterovej skupiny sú alergénnejšie ako amidové skupiny. Pripisuje sa kyseline para-aminobenzoovej (PABA) alebo metylparabénu. Okrem toho je PABA metabolitom novokaínu. Pretože veľa liekov (vrátane sulfónamidov, perorálnych antidiabetík, furosemidu atď.) Je derivátmi PABA, v prípade alergie na lieky je nežiaduce používať parabény s obsahom MA (uvedené v pokynoch výrobcu). Artikaín neuvoľňuje metabolit typu PABA a nedochádza k krížovej reaktivácii s sulfa antibiotikami. Naopak, prokaín je derivátom PABA a pri hydrolýze môže uvoľňovať imunogénne molekuly.

Všimnite si, že všetky MA v éterovej skupine sú napísané jedným písmenom „a“, zatiaľ čo v skupine amidov obsahuje každý MA dve písmená „a“ vo svojom názve.

V klinickej praxi sa MA delí na:

  • prostriedky používané iba na povrchovú anestéziu: tetrakaín, benzokaín, bumekaín;
  • prostriedky používané predovšetkým na infiltráciu a kondukčnú anestéziu: prokaín, trimekaín, bupivakaín, mepivakaín, artikaín;
  • prostriedky používané pri všetkých druhoch anestézie: lidokaín.

V zubnom lekárstve sa najčastejšie používajú tieto lieky: lidokaín (Xylocaine®, Alphacaine®, Lignospan®, Octocaine®); mepivakaín hydrochlorid (Carbocaine®, Arestocaine®, Isocaine®, Polocaine®, Scandonest®); Artikaín (Ultracain D-S (Ultracain D-S forte, Septanest); prilokaín (Citanest); bupivakaín (Marcaine®).

Pri predpisovaní MA by mal každý lekár brať do úvahy množstvo faktorov, ktoré môžu ovplyvniť jeho farmakologické vlastnosti. Hlavné sú:

  • vek: napríklad u novorodencov a starších ľudí je polčas lidokaínu dvakrát vyšší. Okrem toho majú novorodenci nezrelý systém pečeňových enzýmov, zatiaľ čo starší ľudia majú znížený prietok krvi pečeňou. Dojčatá a malé deti sú tiež vystavené zvýšenému riziku vzniku methemoglobinémie aj pri správnom správnom dávkovaní MA (vrátane použitia Emly). Je to spôsobené zväčšením povrchu tela na telesnú hmotnosť v porovnaní s dospelými, čo následne vedie k vysokej absorpcii lieku na kilogram telesnej hmotnosti. Okrem toho je možné príčiny methemoglobinémie rozdeliť na dedičné defekty oxidačných enzýmov (nízke hladiny NADP reduktázy) a získané formy (v dôsledku vystavenia účinkom priemyselných farbív, dusičnanov, chlorečnanov, herbicídov, antibiotík, ako je dapson, sulfónamidy). Tiež pacienti s pľúcnymi chorobami a anémiou majú vysoké riziko vzniku methemoglobinémie po použití Emly kvôli zvýšenej absorpcii lieku;
  • akýkoľvek patologický proces (napríklad ochorenie pečene alebo kardiovaskulárne ochorenie), sprevádzaný znížením prietoku krvi v pečeni a znížením jeho enzymatickej kapacity, môže viesť k zvýšeniu hladiny MA v krvi a zníženiu ich väzby na plazmatické proteíny;
  • u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek je eliminácia MA znížená, čo môže viesť k systémovej toxicite anestetík z centrálneho nervového systému;
  • špeciálne pozorovanie sa vyžaduje u pacientov s ochorením štítnej žľazy, s diabetes mellitus, ako aj u pacientov užívajúcich antikoagulanciá;
  • je potrebné znížiť množstvo podaného lieku počas hypoxie, hyperkaliémie alebo metabolickej acidózy;
  • u pacientov s mastocytózou (vrátane nediagnostikovaných) existuje vysoké riziko vzniku anafylaxie vyvolané zavedením MA;
  • zubní lekári sú si dobre vedomí skutočnosti, že dochádza k výraznému zníženiu anestetického účinku MA v podmienkach zápalového procesu (pulpitída, apikálna parodontitída);
  • ischémia myokardu, ako aj acidóza potencujú kardiotoxický účinok MA;
  • u 3% ľudí je koncentrácia pseudocholínesterázy v krvi znížená v dôsledku dedičnosti [12]. Hladiny cholínesterázy môžu tiež klesať pri chronických ochoreniach pečene a podvýžive, tehotenstve, zlyhávaní obličiek, šoku a niektorých druhoch rakoviny. V prípade podania svalovej relaxancie sukcinylcholínu budú títo pacienti pociťovať jeho účinok dlhšie;
  • prítomnosť atopie: najmä pacienti s bronchiálnou astmou / alergickou rinitídou a sennou nádchou môžu mať skríženú reaktivitu s latexom, čo treba brať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike podozrenia na alergiu na MA. Potravinová alergia nie je rizikovým faktorom, s výnimkou pacientov alergických na tropické ovocie (najmä na avokádo, banán a kivi) v dôsledku skríženej reaktivity s latexom;
  • interakcia s inými liekmi (napríklad pri užívaní antiarytmického lieku flekainid a lidokaín; inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín, ako aj inhibítory monoaminooxidázy (MAO), riziko rozvoja systémovej toxicity MA dramaticky stúpa);
  • ďalšie faktory (množstvo a miesto injekcie MA, úrovne jeho absorpcie a distribúcie v tkanivách, rýchlosti biotransformácie a vylučovania atď.);
  • nakoniec, pomocné látky (plnivá), ktoré sú súčasťou MA (adrenalín, parabény, EDTA), môžu tiež spôsobiť nežiaduce reakcie na tieto lieky (tabuľka 3) [13–15].

Plnidlá MA a súvisiace reakcie

Takmer všetky MA majú vazodilatačný účinok, preto sa na predĺženie ich účinku pridáva adrenalín (epinefrín). Výnimkou je ropivakaín - trvanie a intenzita blokády ním spôsobenej, pridanie adrenalínu nemá vplyv. Epinefrín ako vazokonstriktor znižuje systémovú absorpciu MA z miesta vpichu (asi o 33%), znižuje prietok krvi v ňom a zužuje cievy a tiež zvyšuje lokálnu koncentráciu liečiva v blízkosti nervových vlákien. Táto kombinácia navyše znižuje riziko vzniku všeobecných toxických účinkov v dôsledku takmer trojnásobného zníženia maximálnej koncentrácie anestetika v periférnej krvi. V dôsledku zníženia systémovej absorpcie a zvýšenia zachytenia liečiva nervom sa trvanie účinku anestézie zvyšuje o 50% alebo viac. Tento účinok vazopresora je však menej výrazný pri použití dlhodobo pôsobiaceho MA rozpustného v tukoch (bupivakaín, etidokaín), ktorého molekuly sú pevne spojené s tkanivami. Účinok adrenalínu sa môže zvýšiť súčasným užívaním tricyklických antidepresív alebo inhibítorov MAO. Toxicita adrenalínu sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi: tachykardia, rýchle dýchanie, arteriálna hypertenzia, arytmia (vrátane fibrilácie komôr), tras, potenie, bolesť hlavy, závraty, úzkosť, úzkosť, bledosť, celková slabosť [11, 14].

Na zabránenie oxidácie sa do adrenalínu postupne pridávajú stabilizátory - siričitany (metabisulfát sodný / draselný), ktorých koncentrácia v samotnom MA je veľmi nízka (od 0,375 mg / ml do 0,5 mg / ml) [13]. Teoreticky môžu siričitany, ak sa užívajú v potravinách od 5 mg do 200 mg, vyvolať záchvaty bronchiálnej astmy, ale podľa Cochranovej databázy neexistujú presvedčivé dôkazy o takomto spojení (najmä u neastmatikov). Siričitany sa nachádzajú aj v zubných kazetách s pridanými vazopresormi epinefrínom a levonorderfínom..

Ako konzervačné látky sa najčastejšie používajú estery kyseliny parahydroxybenzoovej (parabény), ktoré majú antibakteriálne a protiplesňové účinky. Parabény sa nachádzajú v rôznych kozmetických prípravkoch a krémoch na opaľovanie, krémoch, zubných pastách atď., Ktoré spôsobujú senzibilizáciu tela a môžu vyvolať kontaktnú dermatitídu. Metylparabén sa metabolizuje na PABA, ktorého deriváty sú MA esterovej skupiny. Vo viacdávkových injekčných liekovkách sa používajú pomocné látky, ako sú benzoáty.

Okrem parabénov obsahujú niektoré MA disodnú soľ EDTA. Nedávno P. Russo a kol. bolo možné dokázať, že EDTA bola príčinou alergickej reakcie vo forme závažného svrbenia dlaní a chodidiel, žihľavky a opuchu tváre, ktoré sa u pacienta vyvinuli niekoľko minút po podaní lidokaínu [15]. Pacient tiež mal v anamnéze závažné reakcie na lieky obsahujúce jód. Výsledky intradermálneho testu boli pozitívne na neriedenú EDTA, negatívne na ostatné zložky lidokaínu (tartarát adrenalínu, metabisulfit draselný) a pozitívne na päť rôznych kontrastných látok nepriepustných pre svetlo, s výnimkou Iomeronu 300 (jediný nepriehľadný kontrastný prostriedok neobsahujúci EDTA). Je príznačné, že kožná reaktivita skôr korelovala s prítomnosťou EDTA ako s osmolaritou, ktorá vylučovala hyperosmolaritu ako príčinu nešpecifickej reakcie..

Pri vývoji nežiaducich reakcií na lieky počas liečby pacientov s AF by sa malo pamätať aj na alergiu na latex obsiahnutý v gumových zátkach, lekárskych gumových výrobkoch a iných dentálnych materiáloch [14]..

Teoreticky sa môžu nežiaduce reakcie vyskytnúť u ktoréhokoľvek MA.

Systémové nežiaduce reakcie na MA zahŕňajú 4 kategórie: toxicita, psychogénne, alergické a hematologické [11, 14]. V tomto článku sa v krátkosti venujeme alergickým prejavom pri používaní MA.

Typy alergických reakcií na MA

Boli popísané dva typy reakcií z precitlivenosti na MA oboch skupín (podľa klasifikácie Jell a Coombs): sprostredkované IgE (typ I) - žihľavka a anafylaxia a typ IV - alergická kontaktná dermatitída a oneskorený edém v mieste vpichu [8, 11, 14].

Aj keď stále neexistujú diagnostické testy, ktoré by určovali hladinu špecifických IgE protilátok proti MA (dostupné reagencie od ImmunoCap, ThermoFisher Scientific Inc., USA sú experimentálne), u niektorých pacientov sa po podaní MA vyvinú typické príznaky a príznaky okamžitej alergie. Zvyčajne sa im do niekoľkých minút po injekcii objaví opuch pier / očí (Quinckeho edém), žihľavka a svrbenie kože, najmä rúk a nôh; bolesť brucha, nevoľnosť a hnačka: z dýchacieho systému - bolesť na hrudníku, sipot a ťažkosti s dýchaním; zníženie krvného tlaku a rýchleho pulzu podobného nite [14, 16–18].

Podľa literatúry je skutočná IgE sprostredkovaná odpoveď na MA extrémne zriedkavá. Ako ukazuje metaanalýza 23 randomizovaných štúdií, zo všetkých 2978 zahrnutých pacientov malo iba 29 alergiu na AF sprostredkovanú IgE, čo potvrdzuje nízku prevalenciu tejto alergie - 20–45% - duševné zmeny, bolesti hlavy, letargia, tachykardia, slabosť, závraty a synkopa; pri hladinách met-Hb> 50% - arytmia, záchvaty, kóma a smrť. Mali by ste vedieť: krv pacientov s methemoglobinémiou je čokoládovo hnedá alebo tmavo červená (farba sa nemení pod vplyvom kyslíka) [29].

Zistenie príčiny reakcií u pacientov užívajúcich viac liekov je veľmi náročné. Potenciálnymi alergénmi môžu byť navyše napríklad modré farby alebo etylénoxid používaný pri sterilizácii. Podľa dánskych vedcov možno alergény identifikovať asi v polovici skúmaných prípadov [30].

Jedinci senzibilizovaní na latex sú vystavení riziku vzniku alergických reakcií od anafylaxie po kontaktnú dermatitídu (lokalizovaná červená svrbivá vyrážka) pri kontakte s rukavicami alebo inými chirurgickými materiálmi obsahujúcimi latex (viečko nádoby). U pacientov s nedostatkom butyrylcholínesterázy môže MA podávanie viesť k závažným neurologickým reakciám [12]. Takže v zahraničí sa dôrazne odporúča nepoužívať artikaín, ak pacient predtým nebol vyšetrený na nedostatok butyrylcholínesterázy..

A. Subedi, B. Bhattarai opísali pacienta so závislosťou od alkoholu, u ktorého sa v peroperačnom období, 20 minút po spinálnej anestézii 0,5% roztokom bupivakaínu, vyvinuli príznaky veľmi podobné systémovej toxicite MA: agitácia, dezorientácia, tachykardia, hypertenzia, tras končatín. [31].

V zriedkavých prípadoch môže byť u pacienta príčinou vývoja laryngeálneho edému po zubných alebo chirurgických zákrokoch dedičný angioedém (nedostatok inhibítora C1-esterázy), a nie MA. Tiež by sa mal odlíšiť edém tváre, ktorý sa vyskytuje počas zubných zákrokov, od angioedému vyvolaného liekmi (najmä v dôsledku príjmu inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín) [32]. Antihistaminiká a kortikosteroidy zvyčajne nie sú u týchto pacientov účinné. Sú opísané prípady, keď sa absces mäkkých tkanív omylom odobral na oneskorenú reakciu (edém tváre) po opakovaných injekciách lidokaínu. U niektorých zubných pacientov môže reakcia súvisieť s inými faktormi (nikel a konzervačné látky obsiahnuté v použitých materiáloch)..

V zriedkavých prípadoch so závažnou reakciou z precitlivenosti na MA pacient mal predtým nediagnostikovanú mastocytózu (podľa hladiny tryptázy v sére> 11,4 ng / ml) [33].

V prípade podozrenia na alergiu na MA boli popísané kuriózne prípady (chybné podanie formalínu namiesto anestetika alebo Munchausenov syndróm napodobňujúci alergiu na MA) [34, 35].

Liečba

Liečba nežiaducich reakcií na MA závisí od klinického stavu. K tomu musí lekár správne posúdiť typ reakcie (psychogénna reakcia, alergia, toxicita atď.), Klinické prejavy a ich závažnosť (vyrážka, svrbenie, žihľavka alebo dýchavičnosť). Ak je názov lieku známy, mali by ste zvoliť inú anestetickú skupinu bez vazopresora a siričitanov. V budúcnosti by mal byť takýto pacient podrobený konzultácii s alergikom, aby sa objasnila príčina ADR..

Zdravotnícki pracovníci zapojení do endoskopie, intubácie, bronchoskopie alebo podobných invazívnych zákrokov pomocou benzokaínových sprejov by si mali uvedomiť, že ich podávanie môže spôsobiť methemoglobinémiu s potenciálne vážnymi následkami pre život pacienta..

Inhibítory MAO (vrátane furazolidónu, prokarbazínu, selegilínu) je potrebné zrušiť 10 dní pred zavedením MA, pretože ich kombinované použitie zvyšuje riziko hypotenzie. Pri menších zákrokoch môže lekár namiesto MA použiť difenhydramín (difenhydramín). Ďalšou alternatívou je celková anestézia, opioidy, hypnóza.

Antihistaminikum (napríklad difenhydramín v dávke 25 - 50 mg IV alebo orálne - pre dospelých; 1 mg / kg - pre deti) je tiež predpísané pre mierne alergické reakcie na MA z kože. Pacienti so závažnejšími reakciami sú liečení nasledujúcimi liekmi, ktoré by sa mali užívať v každej zubnej, chirurgickej a inej ordinácii.

  • V prípade alergie na MA sa podáva adrenalín (dospelým a deťom s hmotnosťou> 30 kg v dávke 0,3 ml s / c a ďalej podľa potreby) a kortikosteroidy (125 mg metylprednizolónu intravenózne alebo 60 mg prednizolónu orálne); posúdiť priechodnosť dýchacích ciest pacienta a podať kyslík, skontrolovať pulz, vykonať pulznú oxymetriu. Intubácia sa používa podľa indikácií.
  • Najlepšou metódou na prevenciu záchvatov je použitie najnižšej dávky anestetika potrebného na anestéziu. Ak je použitie vysokých dávok na prevenciu záchvatov nevyhnutné, je vhodná parenterálna premedikácia benzodiazepínmi, napríklad diazepamom, v dávke 0,1–0,2 mg / kg. Ak sa vyskytnú záchvaty, musí sa zabrániť hypoxémii a acidóze.
  • Kardiovaskulárna toxicita sa prejavuje ako arytmia. Možnosti liečby kardiotoxicity sú intravenózna injekcia emulzie lipofundínu (spočiatku 1,5 ml / kg 20% ​​roztoku, po ktorej nasleduje infúzia 0,25 ml / kg / min); opakujte intravenóznu infúziu dvakrát v intervale 5 minút, ak nie je možné dosiahnuť dostatočnú cirkuláciu; po 5 minútach zvýšte infúznu dávku na 0,5 ml / kg / min. Maximálna prípustná dávka pre 20% lipidovú emulziu je 10 ml / kg / min po dobu 30 minút.
  • Lipidová emulzia by sa mala skladovať v operačných sálach.
  • Každý lekár, ktorý vykonáva akýkoľvek zákrok s použitím MA, by si mal byť vedomý klinických prejavov nežiaducich reakcií na MA a vyššie uvedených odporúčaní..
  • Ak má pacient dedičný angioedém typu I, pred extrakciou zuba sa dávka danazolu zvýši.

Na záver uvádzame popis (bez zmien a vlastných dodatkov alebo komentárov) najvýraznejších klinických prípadov alergie na MA, publikovaný v posledných rokoch vo vedeckej literatúre [36–38].

Klinický príklad č. 1 [36]

U 65-ročného pacienta bez zaťaženej alergickej anamnézy pred operáciou anesteziológ ošetril pokožku alkoholovým chlórhexidínom v latexových rukaviciach a podal 1% lidokaínu. Takmer okamžite sa pacient začervenal, objavila sa vyrážka, bolesť brucha, potenie. Pacientovi bol okamžite podaný hydrokortizón 100 mg a 10 mg chlórfenamínu.

Pripomienky

  1. Chlórhexidín je antiseptikum, ktorého senzibilizácia môže nastať prostredníctvom ústnych vôd, mastí, použitia instillagélov a na operačných sálach pomocou povlakov na niektorých katétroch..
  2. Opakovaný kontakt môže spôsobiť ťažkú ​​okamžitú reakciu a ak sa chlórhexidín absorbuje postupne, môže sa reakcia oneskoriť.
  3. Alergia na chlórhexidín sa vyskytuje s frekvenciou

27% ako reakcie z dráždivej dermatitídy na IgE sprostredkovanú anafylaxiu.

  • Riziko rozvoja reakcie na chlórhexidín sa zníži, ak sa nechá pred začatím postupu vysušiť.
  • Odporúčania: vylúčiť použitie chlórhexidínu ako antiseptika, ako aj instillagelu (pretože obsahuje hydrochlorid lidokaínu a chlórhexidín glukonát, ako aj pomocné látky vrátane propylénglykolu a parabénov)..

    Negatívny výsledok provokatívnych testov na MA naznačuje bezpečnosť ich použitia v budúcnosti..

    Klinický príklad č. 2 [37]

    Dvadsaťšesťročná žena bez atopie v anamnéze dostala na ošetrenie zubov 4% artikaínu subkutánne a 0,5% adrenalínu. 20 minút po injekcii sa u nej vyvinula generalizovaná žihľavka a dysfágia. Príznaky sa zmiernili parenterálnym antihistaminikom a kortikosteroidmi.

    Klinický prípad č. 3 [38]

    14-ročný pacient bol odoslaný na konzultáciu na alergiologickú kliniku o reakcii po plnení zubov v lokálnej anestézii, keď sa mu do pol hodiny vyvinula generalizovaná žihľavka a angioedém tváre. Príznaky rýchlo ustúpili po perorálnom podaní chlórfenamínu. Možné spúšťače reakcie: 3% mepivakaín (bez konzervačných látok), latexové rukavice, chlórhexidín, iné látky. Dieťa nedostávalo žiadne antibiotiká ani analgetiká a netrpelo atopickými alebo sprievodnými chorobami.

    Výsledky vyšetrenia: vpichovacie testy na 0,3% mepivakaínu (bez konzervačných látok) - blister s priemerom 5 mm; negatívny - latex, chlórhexidín 0,5%, bupivakaín 0,5% a lidokaín 1%. Potom sa pacient podrobil subkutánnym provokačným testom s neriedeným roztokom mepivakaínu v intervaloch 15 minút v dávkach 0,01, 0,1 a 0,5 ml. Pätnásť minút po poslednej dávke sa u pacienta v mieste vpichu vytvoril pľuzgier s rozmermi 30 × 40 mm, po ktorom nasledovala generalizovaná žihľavka, angioedém tváre, dýchavičnosť a kašeľ (bez bronchospazmu). Podali sa kyslík, perorálny loratadín a inhalátor s odmeranými dávkami salbutamolu. Diagnóza: alergia na mepivakaín. Ako bezpečná alternatíva sa odporúča lidokaín alebo bupivakaín.

    Literatúra

    1. Solensky R., Khan D. Drogová alergia: aktualizovaný parameter praxe. Spoločná pracovná skupina pre parametre praxe; Americká akadémia alergie, astmy a imunológie; Americká vysoká škola alergie, astmy a imunológie; Spoločná rada pre alergiu, astmu a imunológiu // Ann Allergy Asthma Immunol. 2010; 105: 259-273.
    2. Brockow K. Dilemy diagnostiky alergií pri perioperačnej anafylaxii // Alergia. 2014; 69: 1265-1266.
    3. Jerschow E., Lin R., Scaperotti M., McGinn A. Fatálna anafylaxia v USA, 1999–2010: Časové vzorce a demografické asociácie // J Allergy Clin Immunol. 2014; 134: 1318-1328.
    4. Aun M., Blanca M., Garro L. a kol. Nesteroidné protizápalové lieky sú hlavnými príčinami drogami indukovanej anafylaxie // J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2: 414-420.
    5. Greenberger P. Intraoperačná a procedurálna anafylaxia // Tamtiež. 2015; 3: 106-107.
    6. Cox L., Larenas-Linnemann D., Lockey R., Passalacqua G. Hovoriacim rovnakým jazykom: Svetová organizácia pre alergiu Subkutánna imunoterapia Systémový systém klasifikácie reakcií // J Allergy Clin Immunol. 2010; 125: 569-574.
    7. Johansson S., Bieber T., Dahl R. a kol. Revidovaná nomenklatúra pre alergie na globálne použitie: správa Hodnotiaceho výboru pre nomenklatúru pri Svetovej organizácii pre alergie // Tamtiež. 2004; 113: 832-836.
    8. Farnam K., Chang C., Teuber S., Gershwin M. Nealergické reakcie z precitlivenosti na lieky // Int Arch Allergy Immunol. 2012; 159: 327 - 345.
    9. Torres M., Blanca M. Komplexný klinický obraz precitlivenosti na beta-laktám: penicilíny, cefalosporíny, monobaktámy, karbapenémy a klavamy // Med Clin North Am. 2010; 94: 805-820.
    10. Kowalski M., Makowska J., Blanca M. a kol. Precitlivenosť na nesteroidné protizápalové lieky (NSAID): klasifikácia, diagnostika a liečba: prehľad alergií EAACI / ENDA # a GA2LEN / HANNA * //. 2011; 66: 818-829.
    11. Tsuchiya H., Mizogami M. Interakcia lokálnych anestetík s biomembránami pozostávajúcimi z fosfolipidov a cholesterolu: Mechanické a klinické dôsledky pre anestetické a kardiotoxické účinky // Anesth Res Pract. 2013; 1-18.
    12. Rosenman K., Guss P. Prevalencia vrodeného deficitu sérovej cholínesterázy // Arch Environ Health. 1997; 2: 42–44.
    13. Campbell J., Maestrello C., Campbell R. Alergická odpoveď na metabisulfit v anestetickom roztoku lidokaínu // Anesth Prog. 2001; 48: 21-26.
    14. Bhole M., Manson A., Seneviratne S. a kol. Alergia sprostredkovaná IgE na lokálne anestetiká: oddeľujúca skutočnosť od vnímania: perspektíva Spojeného kráľovstva // BJA. 2012; 108: 903-911.
    15. Russo P., Banovic T., Wiese M. a kol. Systémová alergia na EDTA v lokálnych anestetických a rádiokontrastných médiách // J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2: 225-229.
    16. Harboe T., Guttormsen A., Aarebrot S. a kol. Podozrenie na alergiu na lokálne anestetiká: sledovanie v 135 prípadoch // Acta Anaesth Scand. 2010; 54: 536-542.
    17. Gall H., Kaufmann R., Kalveram C. Nežiaduce reakcie na lokálne anestetiká: analýza 197 prípadov // J Allergy Clin Immunol. 1996; 97: 933-937.
    18. Wöhrl S., Vigl K., Stingl G. Pacienti s reakciami na lieky - oplatí sa ich otestovať? // Alergia. 2006; 61: 928-934.
    19. Alergia na anestetické látky - Svetová alergická organizácia. Aktualizované: máj 2013.
    20. Mertes P., Malinovsky J., Jouffroy L. a kol. Zníženie rizika anafylaxie počas anestézie: Aktualizované pokyny pre klinickú prax z roku 2011 // J Investig Allergol Clin Immunol. 2011; 21: 442-453.
    21. McClimon B., Rank M., Li J. Prediktívna hodnota kožných testov pri diagnostike alergie na lokálne anestetikum // Allergy Asthma Proc. 2011; 32: 95–98.
    22. De Shazo R., Nelson H. Prístup k pacientovi s anamnézou precitlivenosti na lokálne anestetikum: skúsenosti s 90 pacientmi // J Allergy Clin Immunol. 1979; 63: 387-394.
    23. Specjalski K., Kita-Milczarska K., Jassem E. Negatívna prediktívna hodnota typizácie bezpečných lokálnych anestetík // Int Arch Allergy Immunol. 2013; 162: 86-88.
    24. Brinca A., Cabral R., Gonçalo M. Kontaktná alergia na lokálne anestetiká - hodnota testovania náplasti so zmesou kainov v základnej sérii // Cont Dermatitis. 2013; 68: 156-162.
    25. Prieto A., Herrero T., Rubio M. a kol. Žihľavka spôsobená mepivakaínom s toleranciou k lidokaínu a bupivakaínu // Alergia. 2005; 60: 261-262.
    26. Calderon A., Diot N., Benatir F. a kol. Okamžitá alergická krížová reaktivita s levobupivakaínom a ropivakaínom // Anestézia. 2013; 68: 203-205.
    27. Fellinger Ch., Wantke F., Hemmer W. a kol. Zriedkavý prípad pravdepodobne skutočnej alergie na lokálnu anestéziu sprostredkovanú IgE. Hindawi Publishing Corporation // Kazuistiky v medicíne. 2013; 2013: 3 s.
    28. Ring J., Franz R., Brockow K. Anafylaktické reakcie na lokálne anestetiká // Chem Immunol Allergy. 2010; 95: 190-200.
    29. Shamriz O., Cohen-Glickman I., Reif S., Shteyer E. Methemoglobinémia indukovaná krémom lidokaín-prilokaín // Isr Med Assoc J. 2014; 16: 250–254.
    30. Antibiotiká Častá príčina perioperačnej anafylaxie // Medscape. 22. novembra 2013.
    31. Subedi A., Bhattarai B. Intraoperačný abstinenčný syndróm z alkoholu: náhoda alebo zrážka? // Prípad Rep Anesthesiol. 2013; 2013: 761527.
    32. McFarland K., Fung E. Enalapril-indukovaný angioedém: zubný problém // Gen Dent. 2011; 59: 148 - 150.
    33. Guyer A., ​​Saff R., Conroy M. a kol. Komplexné vyhodnotenie alergie je užitočné pri následnej starostlivosti o pacientov s reakciami z precitlivenosti na lieky počas anestézie // J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3: 94-100.
    34. Arakeri G., Brennan P. Neúmyselná injekcia formalínu omylom považovaná za lokálne anestetikum: hlásenie prípadu // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012; 113 (5): 581-582.
    35. Bahna S., Oldham J. Munchausen Stridor - silný falošný poplach anafylaxie // Allergy Asthma Immunol Res. 2014; 6: 577-579.
    36. Mills A., Mgmt C., Sice P., Ford S. Anesthesia-related anafylaxis: Investigation and Follow-up // Cont Edu Anaesth Crit Care and Pain. 2014; 14: 57–62.
    37. Davila-Fernández G., Sánchez-Morillas L., Rojas P., Laguna J. Urtikaria kvôli intradermálnemu testu s hydrochloridom artikaínu // J Investig Allergol Clin Immunol., 2012; 22: 372–392.
    38. Sharma V., Harper N., Garcez P., Arkwright D. Redukcia systémových chýb v procese predoperačného hodnotenia // BJA. 2015; 19: 1060.

    D. Sh. Macharadze, doktor lekárskych vied, profesor

    FGBOU VPO RUDN, Moskva